Клиническая гастроэнтерология

Многие лекарственные средства, особенно НПВП и глюкокортикоиды подавляют выработку слизи и простагландинов, а другие (кофеин и др.) усиливают кислотно-пептическую агрессию желудочного сока, а третьи (атофан и др.) реализуют свой ульцерогенный эффект путем освобождения гистамина, серотонита, катехоламинов, лизосомальных, гидролаз, что приводит к гиперсекреции и трофическим изменениям слизистой оболочки.

При поражении НПВП используется термин «НПВП — гастропатия». Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (сопровождающиеся диспепсией или бессимптомные) обнаруживаются при эндоскопическом исследовании практически у 40 % больных, длительно принимающих НПВП. Повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при приеме НПВП вызвано снижением синтеза простагландинов, имеющих цитопротективное значение, за счет ингибирования ЦОГ-1. Такие простагландины, как PGE2 и PGE1, синтезируемые благодаря ЦОГ-1, экспрессируемой слизистой оболочкой, снижают секрецию кислоты париетальными клетками желудка, увеличивают местный кровоток, стимулируют слизеобразование и секрецию бикарбонатов.

НПВП вызывают повреждение слизистой в несколько раз:

1. во время всасывания (через рот или per rectum);

2. вследствие системного воздействия после всасывания;

3. после экскреции печенью при попадании НПВП с желчью в кишечник;

4. при повторном попадании в желудок вследствие дуоденогастрального рефлюкса;

5. при повторном попадании в кишечник в процессе энтерогепатической циркуляции.

Известно, что Hp является возбудителем хронического антрального гастрита. Непосредственно сам HP не вызывает язвенную болезнь. Роль Hp в развитии ЯБ подтверждается тем, что успешная эрадикация этих микроорганизмов обусловливает резкое снижение частоты рецидивов (не более 5 %), тогда как при отсутствии успешной эрадикации рецидивы ЯБ в течение года возникают в 50–80 % случаев. Эта бактерия выявляется при ЯБ с локализацией язвы в антропилородуоденальной зоне почти в 100 % случаев и в 70 % случаев — при язве тела желудка. С другой стороны, язва развивается только у 15–20 % носителей Hp, что свидетельствует об участии и других факторов.

Редкие этиологические факторы ЯБ:

1. Химикаты.

2. Гастринома, синдром Золлингер-Эллисона.

3. Мастоцитоз.

4. Гиперпаратиреоз.

5. Некоторые инфекции (вирус простого герпеса тип I).

Патогенез

ЯБ сложен и неоднороден. Не касаясь предложенных в разное время теорий патогенеза ЯБ, необходимо остановиться на наиболее известной и признаваемой в настоящее время теории, согласно которой развитие ЯБ обусловлено нарушением равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Эта теория нашла свое отражение в знаменитых «весах H. Shay» (1961 г.), где на одной чаше весов находятся "агрессивные" факторы, способствующие язвообразованию, а на другой — «защитные» факторы, препятствующие этому процессу. За прошедшие годы конкретные механизмы «агрессии» и «защиты», претерпели существенные изменения, но сама концепция осталась неизмененной.

К факторам «агрессии» в настоящее время относят:

1. Высокий уровень соляной кислоты и пепсина, что может быть связано с увеличением массы обкладочных клеток желудочных желез, избыточной их стимуляцией блуждающими нервами и гастрином. Нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки устойчива к воздействию агрессивных факторов желудочного и дуоденального содержимого в нормальных (обычных) концентрациях.

2. Желудочно-дуоденальную дискинезию. При задержке содержимого в желудке вследствие пилороспазма создаются условия для образования гастральных язв. При интенсивном поступлении кислого содержимого в 12-перстную кишку («кислотный» удар) образуются язвы 12-перстной кишки. Возможен рефлюкс дуоденального содержимого в желудок за счет антиперистальтики дуоденум и «зияния» привратника с нарушением барьерной функции желудка, что способствует образованию медиогастральных язв.

3. В качестве факторов «агрессии» обсуждается также роль активации процессов свободнорадикального окисления липидов (ПОЛ).

На другой чаше «весов» помечены факторы «защиты».

1. Слизистые оболочки образуют 2 «линии защиты».

• Первой из них является слизисто-бикарбонатный барьер, который состоит из видимой (нерастворимой) слизи, имеющий гельную структуру и состоящей из белково-углеводных комплексов. Под слоем слизи располагается слой бикарбонатов, образуя единый барьер. В просвете 12-перстной кишки кислое содержимое желудка ощелачивается также бикарбонатами сока поджелудочной железы.

• Вторую «линию защиты» составляет однослойный поверхностный эпителий.