Клиническая гастроэнтерология

Ударно-волновая литотрипсия — дробление крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами ударные волны передаются через водяную среду и фокусируются с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора на теле больного в проекции желчного пузыря. Эти волны вызывают дробление желчных камней на мелкие (4–8 мм) части.

Показания: экстракорпоральную литотрипсию проводят больным с холестериновыми камнями при единичном конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3 конкрементов диаметром менее 1 см), сохранной сократительной функции желчного пузыря и отсутствии в анамнезе рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи (это позволяет со значительной долей вероятности исключить наличие пигментных камней).

Противопоказания к экстракорпоральной литотрипсии: большие размеры конкрементов, их кальцификация, непроходимость пузырного протока, нарушение функций желчного пузыря, нарушение свертывания крови (ги-покоагуляция).

Наиболее эффективно комбинированное лечение: литотерапия и ударно-волновая литотрипсия. За 2 нед. до литотрипсии назначают препараты УДХК, прием которых продолжают до полного растворения фрагментов. Результат контролируется УЗИ.

Метод чрескожного удаления камней желчного пузыря под контролем рентгеноскопии используется редко.

Чрескожно-транспеченочный холелитолиз. Метод заключается в том, что под местной анестезией в желчный пузырь вводят тонкий катетер (через кожу и ткань печени). Через него вводят метил-трибутиловый эфир или другие вещества, растворяющие желчные холестериновые камни. Метод редко применяют ввиду его сложности.

Помимо лекарственного растворения камней и экстракорпоральной литотрипсии, проводимых по соответствующим показаниям, лечение ЖКБ предусматривает купирование приступов билиарной колики. Лечение билиарной колики начинают с подкожного введения м-холиноблокаторов (атропин, платифиллин и др.). При длительном болевом приступе вводят 5 мл баралгина, 2 мл 50 % раствора анальгина, наркотические анальгетики (кроме морфина). Хороший эффект может дать прием валидола, нитроглицерина, быстро снимающих спазм гладкой мускулатуры желчевыводящих путей.

Международные рекомендации по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения (программа «Euricterus»)

Клиническая ситуация	Основная характеристика
		при обследовании обнаружено	показания к хирургическому лечению
Нет симптомов		Только ЖК	Нет
	ЖК + н	ЖП+/"
Есть симптомы	Только Ж К	+/"
	ЖК + нЖП	++
	ЖК + нЖП + дОЖП	+++
	ЖК	+/"
Впервые возникшая печеночная колика	ЖК + нЖП	++
	ЖК + нЖП + дОЖП	+++
	ЖК	+/-
Рецидивирующая печеночная колика	ЖК + нЖП	++
	ЖК + нЖП + дОЖП	+++
Острый холецистит	ЖК	+++
	ЖК + любые другие	+++
Острый панкреатит	ЖК + любые другие	+++
Рецидивирующий панкреатит	ЖК	++
	Ж К + любые другие	+++
Обтурационная желтуха	Любые камни	+++

Примечания: (+/-) — вопрос о целесообразности хирургического лечения нужно решать индивидуально; (++) — показано в плановом порядке; (+++) — показано в плановом порядке, без операции вероятность осложнений высока; ЖК — желчные камни; нЖП — нефункционирующий желчный пузырь; дОЖП — дилатация общего желчного протока.

Прогноз

У пациентов с ЖКБ благоприятный исход болезни зависит от проведения радикального лечения (литотрипсия, холецистэктомия) до развития осложнений и сопутствующих заболеваний.

Хронический холецистит

Хронический холецистит (XX) представляет собой воспаление желчного пузыря, преимущественно бактериального происхождения, иногда возникающее вторично при дискинезии желчных путей, желчных камнях или паразитарных инвазиях. По МКБ-10 — Класс XI, рубрика — К.81.1 хронический холецистит. В данном разделе будет рассмотрен хронический бескаменный холецистит (ХБХ). 

Эпидемиология

ХБХ — одно из распространенных заболеваний желчевыводящих путей, встречается во всех возрастных группах, но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Заболеваемость составляет 6–7 на 1000 населения. Женщины болеют чаще мужчин в 3–4 раза.  

Этиология

Основную роль в развитии ХБХ играет условно-патогенная микрофлора. Возбудителями холециститов, как правило, являются представители кишечной микрофлоры, чаще встречающиеся в ассоциациях.

К ним относятся:

1. микроорганизмы семейства энтеробактерий, среди которых ведущую роль играет Е. coli (50–60 %), реже встречается Klebsiella spp, (8–20 %), Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. (2–5%)