Клиническая гастроэнтерология

Самое распространенное осложнение желчнокаменной болезни — обтурация камнем общего желчного или печеночного желчного протока. Это приводит к развитию механической желтухи. Длительно протекающая механическая желтуха часто сопровождается холангитом и может привести к вторичному билиарному циррозу печени, билиарному панкреатиту. Кроме того, при закупорке пузырного протока возникает водянка или эмпиема желчного пузыря. Может возникнуть непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем.

Диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) служит методом выбора диагностики камней желчного пузыря (чувствительность = 95 %). УЗИ позволяет выявить неоднородность желчи, взвесь мелких частиц («сладж»), вызывающих низкоамплитудный ультразвуковой сигнал. В отличие от камней, «сладж» не дает акустической тени. При УЗИ можно также визуализировать желчные протоки, печень и поджелудочную железу, и таким образом получить необходимую дополнительную информацию.

Камни в желчных протоках могут быть обнаружены на УЗИ только в 30 % случаев. Основным методом их выявления рассматриваетсяхолангиография, преимущественно эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Реже используется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) или интраоперационная холангиография во время холецистэктомии.

Чувствительность эндоскопического УЗИ (ЭУЗИ) при обнаружении камней в протоках приближается к таковой ЭРХПГ и составляет более 90 %.

Около 15 % камней желчного пузыря можно выявить на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Пероральная холецистография используется нечасто, но может дать информацию о состоянии проходимости пузырного протока и о составе камней, что учитывается при определении показаний к медикаментозной литолитической терапии. Во время рентгенологического исследования (холецисто — и холангиография) при сохраненной функции желчного пузыря видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся заметными по мере опорожнения пузыря. Можно выявить плавающие камни. Кроме конкрементов, при рентгенологическом исследовании выявляют изменения размеров пузыря, его формы, снижение концентрационной способности и нарушение моторной функции.

Компьютерная томография (КТ) дает более обширную информацию, нежели обзорный снимок, но ее чувствительность в обнаружении желчных камней значительно ниже по сравнению с УЗИ. Однако КТ более точно, чем УЗИ, определяет кальцификацию конкрементов. Это важно для отбора больных для проведения литолитической терапии препаратами желчных кислот.

В последние годы все шире применяется магнитно-резонансная холангиография (МРХ), как метод исследования анатомии желчных протоков и выявления камней.

Диагностика «скрытого» литиаза, стадии физико-химических изменений желчи, при отрицательных результатах УЗИ основана на данных исследования пузырной желчи, полученной при дуоденальном зондировании (порция В). В этих случаях диагностическую информацию дает микроскопическое исследование образца желчи, собранного при эндоскопическом исследовании. Обнаружение кристаллов холестерина с высокой степенью достоверности свидетельствует в пользу присутствия камней. Наличие кристаллов (гранул) пигментов имеет меньшее диагностическое значение. При биохимическом исследовании желчи выявляют увеличение содержания холестерина, снижение концентрации фосфолипидов, холевой кислоты, холатохолестеринового коэффициента (при наличии воспаления его значение меньше 6 при норме 9–10). Более информативное исследование — определение индекса литогенности. ЭУЗИ представляет ценную информацию о наличии сладжа или камней в желчном пузыре.

При подозрении на деструктивные формы хронического калькулезного холецистита проводят лапароскопию.

Дифференциальный диагноз

Часто могут определяться лишь слабо выраженные абдоминальные симптомы или нерезкие боли в нижней части грудной клетки или правом верхнем квадранте живота. В таких случаях не всегда удается найти взаимосвязь между наличием камней и этими нечеткими симптомами. Следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

1. язвенная болезнь;- дивертикул печеночного изгиба кишки;

2. гастроэзофагеальная- синдром раздраженной кишки (СРК); рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

3. холедохолитиаз;

4. острый аппендицит в случае высокого расположения червеобразного отростка;

5. заболевания печени;

6. стенокардия;

7. панкреатит;

8. правосторонняя плевропневмония;

9. кишечная непроходимость;

10. нефролитиаз.

Лечение

Желчнокаменную болезнь в настоящее время относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Лечение складывается из диетотерапии (ее принципы одинаковы при всех стадиях заболевания), применения ЛС, методов дистанционной литотрипсии и хирургического лечения. Выбор метода лечения зависит во многом от стадии заболевания.

Диетотерапия.