Клиническая гастроэнтерология

При сочетании двух факторов (застой желчи + патологический рефлюкс) развивается воспалительный процесс, способствующий изменению физико-химических свойств желчи, кислотно-щелочное равновесие в желчном пузыре сдвигается в кислую сторону. В связи с этим липопротеиновый комплекс, защищающий мицеллу билирубина, разрушается, и билирубин превращается в принципиально новую структуру — гель, и в виде кристалла выпадает в осадок. Явление кристаллизации билирубина в ненасыщенном растворе пузырной желчи при воспалении желчного пузыря зарегистрировано как эффект Галкина-Чечулина. Также при воспалении стенки желчного пузыря в желчи снижается содержание и других ингредиентов: желчных кислот, липопротеинового комплекса, кальция, которые впоследствии входят в состав камня.

Образование же холестериновых камней имеет невоспалительный генез. Они образуются при нарушении нейроэндокринной регуляции обменных процессов в организме, чаще у женщин в постклимактерическом периоде. Увеличение содержания холестерина в желчи не играет принципиальной роли. При развитии патологического процесса не повышение, а снижение содержания основных ингредиентов желчи способствует образованию сладжа и осаждению твердых веществ. То есть холестериновые камни являются не осложнением холецистита, а предрасполагающим фактором для его развития.

Развитию бактериального воспаления способствует повреждение стенок желчного пузыря, вызванное раздражением слизистой оболочки желчью с измененными физико-химическими свойствами, панкреатическими ферментами, попадающими в общий желчный проток, травматизация конкрементами.

Морфология

Классификация желчных камней. Имеется несколько различных классификаций желчных камней в зависимости от их состава. Максимально различают 4 типа конкрементов:

1. холестериновые камни, содержащие около 95 % холестерина и немного билирубиновой извести;

2. пигментные конкременты, состоящие в основном из билирубиновой извести, холестерина в них менее 30 %;

3. смешанные холестерино-пигментно-известковые камни;

4. известковые камни, содержащие до 50 % карбоната кальция и немного других составных частей.

Однако чаще выделяют два основных типа желчных камней: холестериновые и пигментные, различные по составу и патогенезу. Клинические синдромы, вызываемые камнями в желчном пузыре, не зависят от типа камня. Схематическое расположение камней в желчевыводящих путях показано на рис. 1.

Холестериновые камни. Встречаются с частотой 80–90 %. Состоят главным образом из холестерина (доля которого обычно › 60 %), муцина, билирубината, фосфата, карбоната и пальмитата кальция, а также небольших количеств других субстанций. «Чистые» (100 %) холестериновые камни составляют примерно 10–15 % всех холестериновых камней.

Некоторые камни содержат меньше, чем 60 % холестерина, но имеют морфологические и микроструктурные признаки типичных холестериновых камней, их называют смешанными камнями. Консистенция их в виде кристаллов с ядром. Рентгенконтрастные в 15 %.

 

Треугольные координаты, отражающие растворимость холестерина

Если общее содержание желчных кислот, лецитина и холестерина принять за 100 %, то любое их соотношение можно представить в виде точки внутри этого треугольника. Заштрихованная зона представляет те соотношения трех компонентов, при которых холестерин остается в растворе и не выпадает в виде кристаллов. Любая желчь, в которой количественные соотношения этих трех компонентов находятся вне этого заштрихованного участка, называется литогенной, то есть «камнеобразующей».

Индекс литогенности=(количество холестерина в данной желчи)/(количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина)

На основании соотношения желчных кислот, холестерина и лецитина можно рассчитать так называемый индекс литогенности, который представляет собой частное от деления количества холестерина, находящегося в данной желчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина: литогенности количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных

Если индекс литогенности меньше единицы, такая желчь называется ненасыщенной, если больше единицы — перенасыщенной (очень часто вместо термина «индекс литогенности» используют термин «индекс насыщения» холестерина). Желчь, перенасыщенная холестерином, склонна к выпадению холестерина в кристаллы, поэтому ее называют литогенной. Супернасыщение желчи холестерином (индекс насыщения холестерина ›1) — необходимое, но не достаточное условие для образования этого типа камней. Значимым считается абсолютное или относительное повышение муцина, других пронуклеаторов и ионов кальция в желчном пузыре, а также снижение антинуклеаторных факторов. В некоторых случаях определенная роль отводится стазу желчного пузыря.