Клиническая гастроэнтерология

Начальным этапом в образовании холестериновых камней выступает нуклеация холестериновых моногидратных кристаллов из билиарных холестерино-фосфолипидных пузырьков и образования ядра камня путем агрегации кальциевых солей пигмента и/или муцина. Время нуклеации желчи (время до образования кристаллов холестерина) у пациентов с холестериновыми камнями значительно короче, чем у лиц из контрольных групп. Сочетается данный вид камней с нарушением функции желчного пузыря, инфекцией, нарушением энтерогепатической циркуляции.

Пигментные камни. Встречаются в 10–20 %. Состоят в основном из билирубина и солей кальция. Существует два типа пигментных камней: черные и коричневые.

Черные пигментные камни. Состоят из билирубината кальция и других соединений билирубина, муцина, кальциевых солей фосфата и карбоната и небольших количеств других субстанций. Обнаруживаются почти исключительно в желчном пузыре (редко в желчных протоках). Консистенция их твердая. Рентгенконтрастные в 60 %.

Состояния, связанные с риском развития этого типа камней, включают:

1. пожилой возраст;

2. цирроз печени;

3. хронический гемолиз (в частности, серповидно-клеточная анемия и наследственный сфероцитоз);

4. длительное полное парентеральное питание.

Коричневые пигментные камни. Состоят из билирубината кальция, холестерина, пальмитата кальция и других субстанций. Обнаруживаются главным образом в желчных протоках. В странах Восточной Азии коричневые пигментные камни часто определяются в желчном пузыре, в Западных странах — значительно реже. Консистенция их мягкая, крошатся. Рентгенонегативные. Большинство пациентов с коричневыми камнями в желчных протоках характеризуются наличием стаза и/или инфекции как предрасполагающих состояний. Этот тип камней может быть обнаружен у пациентов через много лет после холецистэктомии.

Преципитация кальциевых солей и пигмента является основным патофизиологическим механизмом пигментных камней. Неспособность поддерживать ионы кальция в растворе рассматривается как ключевой момент, который приводит к преципитации (осаждению) билирубината, фосфата и карбоната кальция. Считается, что муцин желчного пузыря действует как пронуклеаторный фактор.

Классификация

Выделяют три стадии желчнокаменной болезни.

1. Стадия физико-химических изменений желчи.

2. Стадия камненосительства.

3. Калькулезный холецистит (острый или хронический).

В 2002 году на III съезде гастроэнтерологов России А. А. Ильченко была рекомндована классификация с выделением 4 стадий.

1. 1 стадия - начальная или предкаменная

§ густая, неоднородная желчь;

§ формирование билиарного сладжа

• с наличием микролитов,

• с наличием замазкообразной желчи,

• сочетание замаскообразной желчи с макролитами.

2. 2 стадия - формирования желчных камней

§ по локализации:

• в желчном пузыре,

• в общем желчном протоке,

• в печеночных протоках.

§ по количеству конкрементов:

• одиночные,

• множественные.

§ по составу:

• холестериновые,

• пигментные,

• смешанные.

§ по клиническому течению:

• латентное течение,

• с наличием клинических симптомов,

• болевая форма с типичными желчными коликами,

• под маской других заболеваний.

3. 3 стадия - хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

4. 4 стадия - осложнений.

Клиника

В стадии физико-химических изменений и камненосительства клинических проявлений ЖКБ, как правило, нет. У большинства пациентов с наличием желчных камней клиническая симптоматика отсутствует на протяжении многих лет. Ежегодно только у 1–2% из них появляется билиарная боль, при этом риск осложнений остается очень низким. Камни в желчном пузыре обычно обнаруживают как случайную находку при обследовании по поводу других заболеваний. Чаще такое течение болезни наблюдают при наличии одного конкремента. Поэтому симптоматика желчнокаменной болезни зависит от количества камней, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса, функционального состояния желчевыводящей системы и патологии соседних органов.

Камни желчного пузыря, расположенные в «немой» зоне (тело и дно пузыря), не проявляют себя клинически, пока не попадут в шейку пузыря или пузырный проток, или пока не присоединится воспаление. В первом случае развивается приступ билиарной (желчной, печеночной) колики (острый калькулезный холецистит), во втором случае — хронический калькулезный холецистит.

Билиарная боль.