Читаем Клиническая гастроэнтерология полностью

Клиническая гастроэнтерология

Примечание: стадии фиброза (F) – оценка по системе METAVIR.

Для оценки степени активности ХГ используют также величину уровня АлАТ и клинические данные.

Мягкое течение процесса	Активность АлАТ менее 3 норм
Умеренное течение процесса	Активность АлАТ от 3 до 10 норм
Тяжелое течение процесса	Активность АлАТ более 10 норм

Таким образом, с учетом рекомендаций Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), предложений Desmet и соавт., (1995), современная классификация ХГ представляется в следующем виде.

Классификация хронического гепатита (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994, Desmet и соавт., 1995)

Этиология

1.Хронический гепатит В

2.Хронический гепатит D

3.Хронический гепатит С

4.Хронический гепатит G

5.Аутоиммунный гепатит

6.Лекарственно- Индуцированный

7.Криптогенный

Степень активности

1. Хронический гепатит с ми-нимальной активностью

2. Слабовыраженный хрониче-ский гепатит

3. Умеренный хронический гепатит

4. Тяжелый хронический гепатит

Степень (стадия) фиброза

1. Нет фиброза

2. Слабо выраженный

3. Умеренный фиброз

4. Тяжелый фиброз

5. Цирроз печени

Морфология

Морфологически под ХГ (в отличие от цирроза печени) подразумевается сохранение долькового строения печени.

Клиника

Проявления ХГ чрезвычайно разнообразны и зависят от формы ХГ, стадии процесса (обострение или ремиссия) и определяются выраженностью основных клинических синдромов:

1. цитолитического;

2. гепатодепрессивного;

3. мезенхимально-воспалительного;

4. астено-вегетативного;

5. диспептического;

6. холестатического;

7. геморрагического;

8. синдрома гиперспленизма.

Клиника ХГ с высокой активностью отличается полиморфизмом.

Типичным является такой неопределенный симптом, как астеновегетативный. Для него характерны слабость, утомляемость, угнетенное настроение, нервозность, прогрессирующее похудание. Нередки артралгии и полиневрит.

Диспепсический синдром характеризуется потерей аппетита, тошнотой, которая усиливается после приема пищи и лекарственных препаратов, чувством тяжести и полноты в животе после еды. У небольшой части больных преобладает боль в животе, области печени, усиливающаяся при небольшой физической нагрузке. Возможны также рвота, понос. Очень часто лихорадка. Синдром печеночной недостаточности проявляется в повышенной сонливости, кровоточивости, преходящей желтухе, похудании.

Объективное исследование

Желтуха, похудание, гинекомастия у мужчин, геморрагии на коже ("сосудистые звездочки"), "печеночные ладони", иктеричность склер и желтушность кожи, увеличение печени, ее уплотнение. Спленомегалия.

Системные проявления – узловатая эритема, плеврит, перикардит, геморрагический васкулит.

ХГ с умеренной степенью активности протекает с менее выраженной симптоматикой, а иногда и бессимптомно.

Диагностические исследования

Лабораторные данные

1. Общий анализ крови:

• повышение СОЭ,

• тенденция к лейкопении,

• нередко и к тромбоцитопении,

• редко выявляется анемия (аутоиммунная и пост-геморрагическая).

2. Биохимический анализ крови:

• повышение содержания билирубина в 1,2–2,5 раза по сравнению с нормой (до 50–80 мкмоль/л).

• Повышены индикаторы цитолитического синдрома: увеличена активность АлАТ и АсАТ в 2–10 раз, другие ферменты (гамма-ГТП, глутаматдегидрогеназа, альдолаза) повышены в меньшей степени. При употреблении алкоголя (30–80 г водки) гамма-ГТП, АсАТ увеличены в большей степени, чем АлАТ.

• Индикаторы гепатодепрессии: уменьшена активность холинэстеразы, снижено количество альбумина, снижен протромбиновый индекс, патологичны бромсульфалеиновая и антипириновая пробы.

• Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома: увеличивается тимоловая проба до 10–20 ЕД, уровень гамма-глобулинов до 30–50%.

• Иммуноглобулины: при ХГ увеличены иммуноглобулины G и в меньшей степени иммуноглобулины М, при алкогольной этиологии увеличены иммуноглобулины А.

• Синдром шунтирования печени – Индикаторы: Аммиак, фенолы, аминокислоты (триптофан, жирные кислоты и др.). Выявляются маркеры вирусных гепатитов фазы репликации.

3. Ультразвуковое исследование. Отмечается увеличение печени и селезенки, характерны диффузные изменения по типу акустической неоднородности. Начальные признаки портальной гипертензии.

4. Радиоизотопное сканирование: Увеличение печени, неравномерное распределение изотопа диффузного характера.

5. Лапароскопия: Печень увеличена, пестрая, красного цвета, усиление рисунка кровеносных сосудов, утолщение капсулы. При биопсии: участки дистрофии и некроза, лимфоцитарная инфильтрация портальных зон.