Клиническая наркология.

Формирование первой стадии начинается с резкого усиления влечения к опьянению, которое становится неотвязным, навязчивым. В опьянении влечение более интенсивное, чем в трезвом состоянии. В связи с резким усилением влечения становится трудным или невозможным в обычной ситуации (в привычной обстановке) контролировать количество потребляемых спиртных напитков (утрата количественного контроля). Доза, которая ведет к утрате количественного контроля (так называемая критическая доза), может быть весьма большой (300–400 мл водки), при продолжении систематического злоупотребления алкоголем она снижается. Только ситуация, исключающая продолжение потребления алкоголя (реальная угроза лишиться работы, потерять семью, подвергнуться уголовному преследованию), может оборвать пьянство, т. е. не утрачен ситуационный контроль (контролирование пьянства в связи с той или иной ситуацией), в отличие от контроля количественного. В трезвом состоянии влечение к опьянению не очень сильное (обычно усиливается в определенной обстановке), иногда его называют обсессивным. Однако в отличие от истинных навязчивостей (обсессий) оно не ощущается как нечто чуждое, болезненное. Больные считают его естественным и сравнивают с умеренно выраженной жаждой или несколько повышенным аппетитом. Нередко возникают сомнения, употреблять спиртное или отказаться, чтобы не порождать конфликтов в семье. Обычно в связи с запланированным застольем, незадолго до предстоящей выпивки, наступает общее оживление, повышаются активность, работоспособность, все делается быстрее и с чувством удовольствия. Непосредственно перед застольем, еще до первого употребления спиртного, возникает так называемое условно-рефлекторное опьянение (блеск глаз, приподнятое настроение, своеобразная моторика). Несостоявшееся застолье, которое ожидалось с таким нетерпением, обычно вызывает неудовлетворение или раздражение, недовольство, ворчливость. Влечение в трезвом состоянии может быть подавлено едой, интересным занятием, напряженной и доставляющей удовольствие работой. Оно ослабевает в ситуации, когда нет никаких предпосылок для потребления спиртного, и усиливается в обстановке, располагающей к пьянству (встреча с пьющими приятелями, выпивка перед посещением стадиона, где проходит футбольный матч, рыбалка). Постепенно в различные промежутки времени, что зависит от частоты и глубины опьянения, потребность в алкогольном опьянении становится смыслообразующим мотивом поведения. Другие интересы начинают оттесняться, хотя они все еще значимы. Обычно возникает более или менее длительный этап конкурирующих ценностных ориентаций. Больные продолжают учиться, работать, испытывают удовольствие от реализации своих увлечений, творческих достижений, повышения материального благополучия, успехов детей в учебе и на работе, гордятся служебной карьерой и занимаемым социальным положением. Мысли о самоограничении пьянства не возникают. Потребление алкоголя, как бы часто оно ни происходило, не рассматривается ни самим больным, ни его приятелями, а иногда и близкими родственниками в качестве отклонения от нормы. Исключения составляют случаи очень глубокого опьянения, агрессивное поведение в опьянении, амнестические формы опьянения и ухудшения здоровья после алкогольных эксцессов. Одновременно с усилением влечения повышается и толерантность к алкоголю. Возрастают и разовые, и суточные дозировки алкоголя. Во время опьянения заметно вначале активизирующее действие спиртного, повышение настроения, сохраняется способность к целенаправленной деятельности, аппетит повышен. В опьянении преобладают положительные эмоции (гипоманиакальные проявления с радостью, альтруистическими тенденциями, благожелательностью), но на короткое время возникают и отрицательные (раздражительность, нетерпеливость, злобность, ревнивые опасения, иногда — подозрительность). Употребление алкоголя в больших дозировках уже не заканчивается рвотой (в некоторых случаях рвотный рефлекс на передозировку алкоголя исчезает уже на этапе бытового пьянства). Полностью исчезает чувство насыщения алкоголем. Больные не испытывают удовлетворения даже после употребления больших дозировок крепких спиртных напитков. В результате нередко возникают состояния глубокого опьянения. Пьянство может стать при соответствующих условиях многодневным. Иногда это наблюдается к концу рабочей недели (пьянство выходного дня). Многое зависит от интенсивности влечения, материальных возможностей и складывающейся семейной и рабочей ситуации. После употребления больших дозировок алкоголя и возникновения глубокого опьянения (вторая или третья степень), а также после многодневного пьянства возникает недлительное астеническое состояние. Работа становится утомительной, продуктивная деятельность заменяется не очень содержательными разговорами. Некоторая бестолковость сочетается с показным энтузиазмом и неоправданно хорошим настроением. В части случаев отмечаются дисфорические проявления, свойственные обычно лицам с психопатическими или акцентуированными чертами характера, а также страдающим соматическими и неврологическими заболеваниями или их последствиями. Сон наступает быстро, но начинаются ранние пробуждения. Утреннее неприятное самочувствие (дискомфортное состояние с астенией) может быть устранено алкоголем, но больные предпочитают стимулировать себя чаем, кофе, принимают по утрам душ. Многие избегают употреблять алкоголь утром также и потому, что это свойственно «алкашам», которыми они себя не считают. Повышенная чувствительность к перегрузкам затрудняет приспособление к новым условиям труда, особенно в тех случаях, когда новая работа требует овладения новыми навыками и невозможно использовать прежний опыт. Критика к злоупотреблению алкоголем обычно отсутствует. Соглашаясь с тем, что трезвый образ жизни предпочтительнее регулярного потребления спиртных напитков, больные или отрицают пьянство, или приуменьшают частоту алкогольных эксцессов и дозировки алкоголя. Каждый случай опьянения объясняется особыми обстоятельствами, неожиданными происшествиями. В ход идут ссылки на худшие примеры, на обычаи, традиции, нежелание и невозможность обидеть уважаемых людей, на необходимость поддерживать рабочие и деловые контакты. Больные подчеркивают, что они никогда не пьют в одиночестве, что жить в стране, где все пьют, и вести жизнь трезвенника — невозможно. Среди наиболее частых мотивов потребления алкоголя фигурируют необходимость «расслабиться», избавиться от «стресса», от плохого настроения, от чувства обиды, разочарования и т. д. В основе некритичности лежат психологические защитные механизмы. Некоторые психиатры квалифицируют даваемые больными объяснения как «алкогольные отговорки». В начальной стадии в части случаев уже обнаруживается тенденция винить других людей (жену, начальника, завидующих успеху сослуживцев, бюрократов) в неприятностях, порожденных пьянством. В подавляющем числе случаев семья не в состоянии своими усилиями ограничить потребление спиртного, и только угроза финансового и социального краха заставляет больных обращаться за медицинской помощью. Однако и в этих случаях сознание болезни обычно отсутствует. Больные объясняют врачу, что они здоровые люди, но всего лишь не могут контролировать количество потребляемого алкоголя («я ведь могу не пить, разве я алкоголик?»).