Клиническая наркология.

Кроме того, все авторы оперируют данными стационарного или амбулаторного обследования. При этом они как бы упускают из вида, что за помощью обращается меньшая часть находящихся в популяции больных алкоголизмом. У тех, кто попадает под наблюдение психиатров или наркологов, выраженность депрессивных расстройств может быть большей (это и является одним из поводов для обращения за помощью).

Во всех случаях требуется решить главный вопрос — алкогольная ли это депрессия или депрессия, не являющаяся следствием алкоголизма. К алкогольным (вторичным) депрессиям в истинном смысле слова обоснованно относить те состояния пониженного настроения, происхождение которых преимущественно или полностью обусловлено многолетней алкогольной интоксикацией или ее последствиями.

L. Boschloo и соавт. (2012) в ходе трехлетнего наблюдения пациентов алкогольной зависимостью установили, что тяжесть алкоголизации является значимым линейным предиктором впервые возникающих депрессивных расстройств.

Часть исследователей придерживаются гипотезы «самолечения», заключающейся в том, что пациенты начинают употреблять спиртные напитки в качестве средства купирования депрессивных и тревожных расстройств, что постепенно приводит к развитию алкогольной зависимости (Khantzian E.J., 1990; Bolton J.M. et al., 2009; Crum R.M. et al., 2013).

У больных алкоголизмом могут возникать различные по генезу депрессивные состояния. О.Ф Ерышев и Т.Ю. Тульская (2000) выделили три варианта развития депрессивных расстройств: 1) углубление преморбидных тенденций к депрессивному реагированию на различные отягчающие факторы; 2) вторичные («нажитые») аффективные нарушения, являющиеся следствием токсического поражения головного мозга и зависящие от его тяжести; 3) невротические образования, включающие депрессивную симптоматику. Многие отечественные исследователи (Стрельчук И.В., 1973; Альтшулер В.Б., 1994; Иванец Н.Н., 2000; Агибалова Т.В., 2007; Кинкулькина М.А., 2007) полагают, что депрессия как целостный синдром встречается при алкоголизме крайне редко, а депрессивная симптоматика является одним из компонентов патологического влечения к алкоголю.

Достаточно часто могут наблюдаться гипотимные состояния — в рамках личностной реакции на неблагоприятную ситуацию или психическую травму. Фактически речь идет о психогенно обусловленных депрессиях невротического уровня с фиксацией на жизненных невзгодах и перенесенных обидах (Варфоломеева Ю.Е., 2011). Депрессивные состояния чаще возникают у лиц определенного склада характера, которым всегда свойственна такая реакция на психотравмирующие обстоятельства. Относительная легкость возникновения неглубоких гипотимных состояний отчасти объясняется образом жизни больных алкоголизмом. Пьянством они создают ситуации, когда нарушается семейное благополучие, снижается трудоспособность, возникают конфликты на работе и с законом. На фоне семейной и трудовой дезадаптации психогенно обусловленные депрессивные состояния возникают намного чаще. В.Б. Альтшулер (1999) выделяет также «непатологические эмоциональные сдвиги» у больных алкогольной зависимостью в виде адекватной эмоциональной реакции на неблагоприятную жизненную ситуацию.

Разумеется, возникновение депрессий не может рассматриваться в отрыве от личностных особенностей, типа акцентуации характера. Даже при чисто психогенной природе депрессий возможно возникновение различных по структуре гипотимных состояний: тоскливых, тревожно-тоскливых, астено-депрессивных, дисфорических, тоскливо-апатических, тоскливо-ипохондрических.

Структура и тяжесть депрессии, а также ее длительность во многом определяются индивидуальными особенностями, а не только тяжестью и длительностью злоупотребления алкоголем, наличием или отсутствием признаков алкогольной энцефалопатии. Принято рассматривать депрессии у больных алкоголизмом в зависимости от состояния, в котором они возникают. Поэтому традиционно рассматриваются аффективные расстройства в структуре алкогольного абстинентного синдрома, в постинтоксикационном состоянии и во время ремиссии. На каждом из этих этапов описывались особенности депрессивных состояний, различные сочетания гипотимии с другими болезненными проявлениями (нарушениями сна, аппетита, особенностями патологического влечения к алкоголю и т. д.).

Наиболее тщательно изучались депрессивные состояния в рамках алкогольного абстинентного синдрома. Поскольку алкоголь в определенных дозах вызывает приподнятое настроение (гипоманию или эйфорию), то в соответствии с общенаркологическими закономерностями во время абстинентного синдрома правомерно ожидать появление гипотимии. Очень яркие клинические описания алкогольного абстинентного синдрома, сделанные еще в XIX в. К.А. Бриль-Крамером (1819), включали пониженное настроение, патологические телесные ощущения, нарушения сна. Хорошо известно, что именно во время существования алкогольного абстинентного синдрома наиболее часто совершаются суицидальные попытки.