Клиническая неврология

Травматические повреждения плечевого сплетения (акушерские параличи новорожденных) – это вялые параличи или парезы рук (чаще односторонние), возникающие вследствие травматического повреждения в родах плечевого сплетения и его корешков, изредка – спинного мозга. Частота акушерских параличей, по данным большинства авторов, колеблется в пределах 2–3 случая на 1000 новорожденных.

Классификация и клиника.

Клинические проявления акушерских параличей зависят от локализации поражения в сплетении. С учетом этого выделяют три основных типа паралича: верхний, или проксимальный (Эрба-Дюшенна), нижний, или дистальный (Дежерин-Клюмпке), и тотальный (полный, Керера). Чаще всего наблюдается верхний, несколько реже тотальный, еще реже – нижний типы параличей.

Тип акушерского паралича можно установить лишь через 1–4 недели после рождения или спустя несколько месяцев.

Акушерские параличи чаще встречаются у мальчиков вследствие того, что у них больше масса тела. Преобладают правосторонние повреждения, что объясняется превалированием родов в первой позиции. В этих случаях при тракциях и поворотах плода сильнее травмируется правое плечевое сплетение за счет прижатия правой ручки к лонному сочленению.

При верхнем типе акушерского паралича нарушаются функции в основном проксимального отдела руки: отсутствуют или ограничены отведение и наружная ротация плеча, сгибание и супинация предплечья, ослаблено разгибание кисти. У новорожденных с таким типом паралича рука обычно бывает приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, плечо ротировано внутрь, предплечье пронировано, кисть согнута и отклонена в локтевую сторону, иногда обращена ладонной поверхностью кнаружи; мышечный тонус в проксимальных отделах паретичной руки снижен; развивается гипотрофия указанных мышц, снижены или отсутствуют рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы, а также рефлексы периода новорожденности на стороне поражения (ладонно-ротовой Бабкина, Моро, хватательный).

Нижний, дистальный тип акушерского паралича сопровождается нарушением функции преимущественно дистального отдела. При этом отсутствуют или ограничены движения в пальцах и сгибание в лучезапястном суставе, а также разгибание предплечья; функция плечевого сустава сохранена. У больного ребенка рука лежит вдоль туловища, слегка пронирована в предплечье, кисть может свисать и напоминать «когтистую» либо «обезьянью» лапу в зависимости от преимущественного поражения лучевого, локтевого, срединного нервов. При этом мышечный тонус руки снижен, особенно в ее дистальном отделе; развивается гипотрофия мышц. Хватательный и ладонно-ротовой рефлексы Бабкина отсутствуют или снижены на стороне поражения. Здесь же менее выражен и рефлекс Моро. Выявлется синдром Бернара – Горнера (частичный птоз, миоз, энофталъм). Кроме того, может нарушиться пигментация радужки. В области кисти вследствие нарушения функции срединного нерва возможны вегетативные сосудистые и трофические изменения – гиперемия или бледность, отек, шелушение кожи.

Тотальный, или полный тип акушерского паралича характеризуется развитием вялого паралича руки, отсутствием активных движений. Рука пассивно свисает вдоль туловища (ее можно обвить вокруг шеи – «симптом шарфа»), мышечный тонус диффузно снижен. У детей с данной патологией рано атрофируются мышцы руки, реже формируются мышечные контрактуры, отсутствуют или снижены все рефлексы, в плечевом суставе проявляются симптомы «свисающей ручки» и щелканья; отмечаются вегетативные нарушения, в том числе и синдром Бернара-Горнера.

При смешанном типе акушерского паралича сочетаются симптомы верхнего и нижнего типов (с преобладанием первого или второго).

Акушерский паралич (верхний, тотальный) может сочетаться с парезом диафрагмы, который развивается в результате травмы диафрагмального нерва, С₃-С₄ корешков или сегментов спинного мозга. При этом наблюдаются одышка, приступы цианоза, парадоксальное дыхание (западение брюшной стенки на вдохе и выпячивание ее на выдохе). На стороне пареза грудная клетка становится выпуклой. В таких случаях с помощью рентгеноскопии обнаруживается высокое стояние купола диафрагмы. На этом фоне часто развивается пневмония.

Акушерский паралич иногда комбинируется с внутричерепной родовой травмой или перинатальной энцефалопатией, и тогда у больных выявляются характерные для данной патологии церебральные симптомы.

Нередко при акушерском параличе наблюдаются переломы ключицы, реже – диафиза плечевой кости (следствие родовой травмы).

Течение и прогноз.