Клинические разборы в психиатрической практике

Психический статус. Ориентирован правильно. Доступен контакту, высказывает многочисленные жалобы: «натягивает в теле вожжами», «жилы ходят в спине», «что-то бьет в голову», «может, это не нерв, а хрящи, так как очень плотное» и т. п. Выражение лица страдальческое, постоянно показывает руками на область шеи и мышц плечевого пояса, говорит, что в этом месте у него «стяжка», возможно, где-то перебит нерв, так как в детстве он ударялся затылком, и, может быть, из-за этого сильно стягивает. Жалуется на тревогу. Говорит, что в течение 2 лет не проходит депрессия, которую от считает ажитированной. Постоянно обращается к врачу с просьбой дать что-нибудь для «расслабления и снятия напряжения». Говорит, что ему все время плохо, что он испытывает что-то «необъяснимое». «Стяжка» постоянно перемещается по телу, сдавливает шею, и из-за этого он не может ни встать, ни лечь. Обстоятелен, крайне ипохондричен, фиксирован на своих болезненных переживаниях, подробно рассказывает о них, может говорить об этом постоянно. Считает себя тяжело больным, просит помощи, согласен на любой вид лечения.

В настоящее время получает рисперидон 4 мг/сут., амитриптилин 75 мг/сут., феназепам 2 мг/сут. и реланиум 4,0 в/м при усилении тревоги.

Данные обследования

Клинические и биохимические анализы крови и мочи без патологии.

ЭКГ: ритм синусовый, электрическая ось сердца расположена полувертикально, диффузные изменения миокарда.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: легкие, сердце, аорта без видимых патологических изменений.

Заключение терапевта: со стороны внутренних органов без грубой патологии.

Неврологический статус. Зрачки равновеликие. Фотореакции сохранены. Конвергенция достаточная. Нистагма нет. Правая носогубная складка сглажена в покое. Язык по средней линии. Глотание и фонация сохранены. Сухожильные рефлексы S=D, живые. Симптомы орального автоматизма. Чувствительность сохранена. Интенционный тремор при пальценосовой пробе с двух сторон. В позе Ромберга устойчив. Тазовые функции в норме.

ЭЭГ (15.05.99 г.): умеренные изменения электрической активности ирритативного характера свидетельствуют о раздражении мезадиэнцефальных и субкортикальных (височных) образований с преобладанием в левом полушарии.

ЭЭГ (30.09.99 г.): умеренные изменения ирритативного характера с признаками дисфункции подкорковых (височных, несколько больше слева), мезадиэнцефальных структур мозга. По сравнению с ЭЭГ от 15.05.99 г., несколько уменьшились дезорганизация корковой ритмики и ирритативные проявления. В остальном без динамики.

Офтальмолог: без патологии.

Заключение невропатолога: атеросклероз церебральных сосудов.

Патопсихологическое исследование. Больной понимает смысл обследования, задания выполняет, но результатами не интересуется. Память значительно снижена. Динамика запоминания 10 слов: 6, 8, 9, отсроченное воспроизведение — 3. Опосредование несколько улучшает продуктивность: правильно воспроизводит 8 слов из 11 по методу пиктограмм. Работает тяжело, с паузами, остановками, медлителен, обстоятелен. Внимание истощаемо, объем значительно снижен. Интеллект снижен. Категориальный способ рассуждений доступен не во всех случаях. Уровень обобщений также снижен. Часто соскальзывает на конкретные ситуационные решения. В суждениях — обстоятельность, нелепые рассуждательства. Мышление ригидное, плохо доступно коррекции. Отмечаются выраженные расстройства мышления по процессуальному типу, т. е. расплывчатость, размытость границ понятий, разноплановость, в отдельных случаях актуализация латентных признаков. Например, при классификации собирает общую группу животных, куда входят насекомые, птицы и т. д., и вдруг создает еще одну совсем мелкую группу, куда включает одну птицу и одно насекомое. При исключении понятий, из группы, куда входят ножницы, бритва, нож и перо, исключает перо, объясняя, что остальные все готовые инструменты, а перо еще надо вставить в ручку. Ассоциативный процесс замедлен, затруднен. Среди ассоциаций встречаются как конкретные детализированные, так и вычурные выхолощенные связи. Графика указывает на крайне высокий уровень внутреннего напряжения и наличие значительного органического фона, похоже сосудистого. Проективные методы показывают напряженность, паранойяльность, настороженность по отношению к окружающим, отгороженность и защитную агрессию. Также отмечается истощаемость, усталость, бессильное раздражение, ригидное сопротивление внешним воздействиям.

Таким образом, исследование выявляет: внутреннюю напряженность, ригидность, паранойяльность, депрессивные тенденции, тревожность, эмоционально-волевое снижение в сочетании с рядом процессуальных особенностей мышления. А также снижение интеллектуально-мнестической деятельности по органическому сосудистому типу.