Клинические разборы в психиатрической практике

М. Е. Бурно. В клинической психиатрии обычно немало по отношению к одному и тому же пациенту разных, исключающих друг друга точек зрения, поскольку каждый из нас клинически видит больного по-своему. Здесь ведь работает не голая логика, а, прежде всего, клинический психиатрический опыт, клиническое мышление, которым мы более или менее проникаемся еще в медицинском институте. Сразу скажу свой диагноз: «Малопрогредиентный шизофренический процесс с циклотимоподобным течением, осложненный алкоголизмом». Во-первых, пациент клинически личностно совершенно не похож на страдающего органическим поражением мозга, на «органика». Здесь нет ни ослабления памяти, ни заметной вязковатости мышления, ни эмоциональной слабости, ни истощаемости-раздражительности. Александр Юрьевич, вон, выдохся к концу беседы, а больной — «как огурчик». Где тут психоорганические расстройства, показывающие, доказывающие нам органическое повреждение мозга? Во-вторых, мне не видится здесь и отчетливых алкогольных изменений личности. Он не похож личностно на алкоголика при всем тяжелом алкогольном анамнезе. Нет алкогольной нивелировки, огрубения, оскудения личности с характерным алкогольным благодушием. Пациент производит довольно приятное впечатление интеллигентного человека. Разве что возможно клинически заметить, что он эмоционально отрешен, печально-тускловат, гипомимичен, вяловат и, конечно, обнаруживает характерные мягко-шизофренические расщепления личности. Он шизофренически расщеплен-разлажен, мозаика его характерологических радикалов так же дышит расщепленностью и, вместе с тем, душевной тонкостью. Он так толково, дельно рассказывал об анонимных алкоголиках. А задашь вопрос о болезни — и идет куда-то не в ту сторону. Резонерствует, то есть начинается пустопорожнее рассуждательство с таким же умным, интеллигентным, серьезным видом. Приходится его даже прерывать, чтобы задать новый вопрос. Ясно, во всяком случае, мне клинически видно, чувствуется, что он местами душевно, личностно, эмоционально-мыслительно разлажен. А в некоторых случаях, как будто бы целен и умен, тонок, убедителен. В этом и особенность шизофренического личностного расстройства. Теперь перехожу к тем состояниям, которые, в сущности, его инвалидизировали. По 2 недели они тянутся у него уже в течение 27 лет. Эти состояния бывают у него, кстати, и на подъеме настроения, не только в депрессии. Что это за состояния, внутри депрессивных расстройств и внутри подъема? Для меня это кататонические включения. Мягкие кататонические включения, которые выражаются прежде всего в неспособности сосредоточиться. Он даже не может сосредоточиться, чтобы в походе наколоть дров. «Голова как в тумане». Не может надеть носки. Пациент много раз об этом говорил, потому что мы его все расспрашивали о сути расстройства, почему он в это время беспомощен, лежит днями, уставившись в потолок. Он не способен сосредоточиться, но способен наблюдать сбоку за тем, что он не способен сосредоточиться. И потом все помнит и описывает это состояние. В это время он не слушается себя самого, в это время он какой-то другой, и руки как бы не его, и голова как бы не его. Кататония — это расстройство воли, то есть расстройство способности к сознательным, целенаправленным действиям, целенаправленным поступкам. Эта рассосредоточенность, неспособность сосредоточиться для целенаправленной жизни в данном случае выступает здесь как кататоническое расстройство. Другой кататоник не способен целенаправленно двигаться, говорить или не может остановиться в своем двигательном возбуждении, а этому расстройство воли не дает сосредоточиться, чтобы что-то делать. Это такая особая группа малопрогредиентных шизотипических пациентов с мягкими кататоническими включениями в сложные аффективные расстройства. И по причине этой неспособности сосредоточиться они становятся беспомощными. Думаю, ему можно рекомендовать группу инвалидности. Не вижу у него никакой аггравации. Если ему сказать, что никакой группы инвалидности ему не дадут, я думаю, он не очень огорчится. Он вообще не способен огорчаться живо, по-настоящему, своей тускло-вяловатой, мягко-разлаженной при всей внешней интеллигентной благообразности и серьезности, личностью. Эта беспомощность от разлаженности вызывает у меня клиническое сочувствие к нему, поясняющее мне, что нет тут притворства. Для меня это диагностически немаловажно. Как ему помочь? Александр Юрьевич уже об этом говорил, и я согласен, что если бы он взялся за свои расстройства так же, как взялся за алкоголизм, то этим он бы себе помог. Не говорю тут об улучшении серьезном, но говорю о приспособлении к жизни. Сейчас это называется у нас «психообразование». Мне не нравится, как это слово звучит по-русски. Но это то, что происходит и на Западе, когда довольно тяжелых больных объединяют в лечебные группы и преподают им элементы клинической психиатрии, психотерапии и психофармакотерапии. Для того чтобы пациенты в известной мере стали психиатрами, психиатрами-психотерапевтами для себя самих. Они изучают лекарства, изучают свои расстройства для того, чтобы помогать себе. Я думаю, что работа в такой терапевтической, «психообразовательной» группе могла бы ему помочь. Возможно, эта рассосредоточенность смягчалась бы и приемом небольших доз стелазина или его аналогов. Глядишь, он уже и мог бы что-то делать, целенаправленно действовать.