Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий. — Двойная ориентировка? — Да. Это были онейроидно-делириозные состояния. Затем тоническая фаза сокращалась, а длительность приступа становилась больше, до 30 минут. Приступ всегда заканчивался после того, как родители растирали его. Икроножные мышцы были как камень. Затем он засыпал, спокойно спал до утра. Когда ему сделали ЭЭГ, там выявилась височная и затылочная локализация. Эти приступы продолжались в течение 1,5–2 лет, потом они возникали редко. До 12-летнего возраста они появлялись в июле или августе в одно и то же время — в 12 часов ночи. Протекали с менее выраженной тонической фазой, но с теми же видениями. На небольших дозах галоперидола эти приступы уходили, но оставался энурез. У него сейчас в отделении тоже отмечался энурез несколько раз. До 10 лет в драках у него были моменты, когда он мог, защищаясь, ударить палкой по голове. Потом вдруг начался период спокойного состояния, он стал более управляемым. На этом фоне появились аффективные колебания: депрессии и гиперактивность. А с 13-летнего возраста начинаются «тусовки», курение, алкоголизация. Учился плохо, с трудом. Задания выполнял только с матерью. В институт он поступил на платное отделение. Настоящий психоз совершенно отличается от того, что было. Судорожных, пароксизмальных состояний нет, но аффективные колебания четко зафиксированы. Психоз протекал как шизоаффективный, с манией, бредом преследования. Но выход хороший. Мы не видим в больном ни эпилептика, ни шизофреника. Если предполагать, что это ранняя эпилепсия, то мы должны бы увидеть эпилептоидные черты, которых у него нет. Мы также не видим, чтобы он изменился, как шизофреник.

А. В. Павличенко. В отношение статуса я согласен, что это становление ремиссии. Выход довольно хороший. Он эмоционально выразителен, хорошо понимает юмор, выраженных расстройств мышления не выявилось. Почему нет эпилептоидных черт характера, которые должны бы быть при эпилепсии? Потому что, как мне представляется, ее нет. Есть органическое поражение головного мозга, органическая неполноценность. Тяжелая беременность, быстрые роды, детские инфекции, протекавшие с высокой температурой, энурез, гиперактивность, пароксизмы. Это онейрическоподобные состояния, даже не эквивалентные эпилептическим, например сомнамбулизму. Потому что больной тогда должен полностью все амнезировать. А он хорошо помнит, притом именно сноподобные переживания. Такие онейрические состояния длились несколько лет, потом затухли, и в течение последних 7 лет мы не видим ничего подобного. С 12 лет возникли аффективные циклотимоподобные колебания. Последняя фаза отмечалась у него летом этого года. Сейчас выход его с некоторой переоценкой своей личности, но он такой был и в жизни. Как квалифицировать этот психоз? Маниакально-бредовой психоз, но не шизоаффективный. Основное, стержневое расстройство — идея переоценки собственной личности. Трудно сказать, что у него были идеи преследования. Во-первых, не было страха. Он просто замечал, что другие хотят проверить его способности. Нельзя сказать, что это бредовое восприятие. Он не видел, как меняется мимика окружающих, как это имеет место при шизофреническом бредовом восприятии. То есть приступ маниакально-бредовый, с некоторой атипией. Раньше были циклотимоподобные колебания, гипоманиакальные фазы, а сейчас атипичный маниакально-бредовой психоз. Хороший выход, когда нет черт ни эпитимных, ни шизоидных. Я склоняюсь к диагнозу: «Атипичный МДП на органически неполноценном фоне».

Ведущий. — Почему Вы так радикально — МДП, а почему не шизоаффективный психоз? — Под шизоаффективным психозом мы обычно понимаем рекуррентную шизофрению. Если бы у него были ярко выраженные идеи преследования, он спасался бы от преследователей, или более выраженные расстройства мышления в сегодняшнем статусе, тогда бы мы говорили о шизоаффективном психозе. Выход довольно чистый без кататонического стержня. Даже если это рекуррентный приступ, все равно эти черты должны быть в статусе. Лечение: небольшие дозы рисперидона — 2 мг.

И. С. Павлов. На последнем съезде психиатров, невропатологов и наркологов СССР в 1988 г. Наджаров сказал: «По единичным психотическим эпизодам нельзя ставить шизофрению». Здесь четко сказать, что это шизофрения, не дает то, что галлюцинации истинные и нет личностных изменений. Потому что процесс — это личностные изменения, схизис. А так — это то, что в классификации болезней пишут: «Психотический эпизод неясного генеза». Без всяких уточнений.