Клинические разборы в психиатрической практике

Теперь квалификация его острого состояния. Обратимся к статусу при поступлении в больницу: формальная доступность, растерянность (то есть аффект недоумения), речь с подбиранием слов (не очень характерно для чистой мании), многозначительность, подозрительность, нелепость в поведении (спрятался в шкаф для пищевых отходов, танцует обнаженный на столе), дурашливость, сексуальная расторможенность, бредовая инсценировка с бредом протекции, преследования, бредовой централизацией. Разве можно назвать это состояние манией с бредом? Например, маниакальное состояние с бредовыми идеями изобретательства, реформаторства или любовным бредом? Нет, это полиморфное острое состояние, укладывающееся в маниакально-бредовой синдром. Даже диффузный бред преследования и галлюцинации были со знаком «плюс»: голоса повторяли «супер», а преследователи готовили из него суперагента, проверяя его способность маскироваться. Это было чистое маниакально-бредовое состояние, без инверсии фазы, без депрессивно-бредовых включений. Иначе обязательно появились бы элементы смешанного аффекта и антагонистического бреда. Однополюсность аффекта, а также отсутствие психических автоматизмов в данном случае говорит о прогностически благоприятном исходе.

Небольшое замечание. Здесь говорили о галлюцинозе. Галлюциноза у больного не было. Галлюциноз характеризуется массивностью и неотступностью обманов восприятия, как правило, заполняет всю клиническую картину. Здесь — частые, но рудиментарные галлюцинации.

Чему учит нас московская клиническая школа? Тесной связи поперечного сечения болезни с ее динамикой. Если статус острый аффективно-бредовой, то почти наверняка в анамнезе обнаружатся аффективные фазы, а может быть, и рудименты аффективно-бредовых расстройств. Что мы и видим в этом случае. С подросткового возраста у больного отмечаются гипертимия и субдепрессии, которые, однако, существенно не повлияли на его социальный статус. Принципиально другое состояние, экзацербация болезни возникла за 2 месяца до поступления, когда появился неразвернутый депрессивно-бредовой синдром.

О нозологии. Проще всего сказать, что это шизоаффективный психоз, некое промежуточное, нозологически размытое образование между рекуррентной шизофренией и циркулярным психозом. Еще проще отнести это к приступообразно-прогредиентной шизофрении. Когда-то в клинике А. В. Снежневского ее называли легированной (сплавной) шизофренией. Считалось, что приступ рекуррентной шизофрении должен закончиться без дефекта, почти выздоровлением, приступ приступообразно-прогредиентной — совсем не обязательно. Позднее она объединила крепелиновские формы с формами течения и освободила врачей от необходимости тонкой клинической дифференцировки. Если есть хотя бы намек на аффективные расстройства, то случай относят к шубообразной шизофрении. К сожалению, те симптомы, о которых мы говорили, и которые отмечены в патопсихологическом исследовании, препятствуют тому, чтобы отнести данный случай к периодической шизофрении.

Теперь об «органике». До развития эписиндрома «органику» можно было отнести к минимальной мозговой дисфункции (ММД). Однако в дальнейшем клиника и очаговость на ЭЭГ свидетельствовали о болезни. Я затрудняюсь точно квалифицировать эти состояния. Скорее всего, это — вариант эписиндрома с психотическими включениями в качестве эквивалентов. За это говорят пароксизмальность, возникновение при засыпании (как ночная эпилепсия), тоническая фаза приступа. Однако психические расстройства, если они были в рамках эписиндрома, должны были амнезироваться, а больной их хорошо помнит. Может быть, это вариант повторяющихся детских страхов, протекающих с помрачением сознания? Но эписиндром органической этиологии, безусловно, был. Злобность аффекта, абсансы, эпилептический энурез — это проявления эпилепсии.

Можно ли связать патогенетически органическую патологию и настоящий психоз? Я не усматриваю такой связи. Элементы органического фона, слегка проступающего и в психологическом исследовании, — да, а непосредственной связи нет. Главное, нет органической патопластики психоза. Почему бы не представить себе наличие двух заболеваний, тем более что между ними большой временной интервал.

Несколько слов о прогнозе и терапии. Заболевание, скорее всего, будет рецидивировать. Учитывая биполярность аффекта и большую выраженность маниакальной фазы, необходимо лечение солями лития. Возможно и назначение карбамазепина. Я обычно осторожно отношусь к длительному применению карбамазепина в качестве тимостатика из-за многосторонности его фармакологического действия.

13. Какой дефект?

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик К. С. Гребнев

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется история болезни больного X., 1974 года рождения. Настоящая госпитализация больного 31-я. Поступил в больницу им. В. А. Гиляровского 29.05.2004 г.