Клинические разборы в психиатрической практике

Предпоследняя госпитализация с июня по июль 2004 г. была связана с возникновением у больного нейролептического синдрома. После выписки он уехал с матерью в деревню, продолжал поддерживающую терапию. В начале августа стал снова слышать «голоса» сексуального содержания, которые сообщили ему, что он должен удовлетворить свои сексуальные потребности с матерью. Начал приставать к ней, требовал, чтобы она его поняла. Жаловался ей, что страдает от этого, что ему не хватает женщины, что ему надо срочно жениться. В доме не давал прохода сестре, стремился прижать ее к стене в коридоре. Ссорился с отчимом, который делал ему замечания в связи с его поведением. Был госпитализирован в добровольном порядке в больницу им. В. А. Гиляровского в августе 2004 г. в острое отделение. В отделении отмечалась значительная неустойчивость настроения. Вначале был дурашлив, эйфоричен, слышал «голоса», звучащие внутри головы, императивного характера. Иногда говорил, что не мог отличить «голоса» в голове от посторонних шумов. В отделении активно помогал медперсоналу, однако поручения выполнял менее аккуратно, нежели в прежние госпитализации. Общение с другими больными было поверхностным. С середины сентября настроение стало меняться по нескольку раз в день. Пантомимика и мимика больного не соответствовали его настроению. Часто на лице присутствовала бессмысленная улыбка, одновременно был раздражительным, мог ударить другого больного. Потом подходил и просил прошения. Во второй половине дня мимика становилась маскообразной, больной становился бездеятельным, проводил время за просмотром телепередач или лежал в палате. Стал значительно чаще подходить к врачу и медперсоналу с жалобами на «голоса», искал помощи, однажды разбил окно в туалете по приказу «голосов». Состояние больного могло за сутки поменяться несколько раз. Часто жаловался на головные боли. В последние 2 недели стал более тревожным, суетливым, навязчивым в просьбах. «Голоса» внутри головы отрицает. Получал лечение: оланзапин — 15 мг/сут., аминазин — до 300 мг/сут., циклодол — до 6 мг/сут., карбамазепин — до 600 мг/сут., бромкамфару, диакарб, тизерцин — до 150 мг/сут., сидолит — до 900 мг/сут., циннаризин. Соматически без особенностей.

Заключение терапевта. В настоящий момент у больного имеется артериальная гипертензия I–II степени. На фоне приема оланзапина у больного отмечалась гипергликемия.

Заключение офтальмолога. Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.

Заключение невролога. Жалоб неврологического характера не предъявляет. Зрачки равны. Несколько сужена правая глазная щель. Левая носогубная складка чуть сглажена. Мягкое небо подвижно. На языке старые рубцы. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы симметричны. Легкая болевая гипестезия слева. Координаторные пробы с легкой интенцией. Ярко выраженные симптомы орального автоматизма. Менингиальные симптомы отсутствуют. Диагноз: «Энцефалопатия сложного генеза».

Ведущий. — Припадков у больного не было? — У больного было два приступа с заведением глаз на фоне приема нейролептиков во время первой госпитализации. Их расценили как припадки.

Сравнительный анализ заключений ЭЭГ, начиная с марта 1996 по октябрь 2004 г. Отмечаются выраженные изменения ЭЭГ в виде брадидизритмии резидуально-органического характера с признаками ирритации коры, подкорковых структур; дисфункция стволодиэнцефальных образований головного мозга. Очагов нет. Начиная с 1997 г. отмечается замедление основных ритмов и снижение их амплитуды, снижение реактивности на функциональные пробы. С 2003 г. обнаруживается межполушарная асимметрия. С 2004 г. на фоне этого отмечается снижение порога судорожной активности. В целом динамику картины этих исследований можно расценить как отрицательную. По сути дела, речь идет о дегенеративных изменениях.

Рентгеновская компьютерная томография. Очаговых изменений плотности в веществе мозга не выявлено. Желудочки мозга симметричны. Субарахноидальное пространство больших полушарий умеренно расширено, преимущественно в области межполушарной борозды. Присутствует умеренное расширение, преимущественно наружных ликворных пространств. Больше данных за гидроцефалию.

Проводилось также MPT-исследование. Имеются только предварительные данные, по которым выяснилось, что объемный процесс отсутствует, есть слабовыраженная разреженность коркового вещества в лобной и затылочной долях.

Следует отметить также, что в нижней извилине левого виска обнаруживается участок изменения сигнала. Видимо, имеется какое-то изменение плотности.