Клинические разборы в психиатрической практике

Наш больной всегда во всех психиатрических аудиториях будет вызывать споры. Статус можно квалифицировать как слабоумие. Перед нами слабоумный человек. Какое это слабоумие: шизофреническое или органическое? Вспомните, как он вошел. Он вошел с застывшей нелепой улыбкой, сел свободно, всех осмотрел, не стеснялся. Очень отвлекаем. Я обратил на это внимание, как на очень важный симптом. Когда больной в остром состоянии отвлекается на каждую мелочь за счет острой дезорганизации мышления, то у него аффект недоумения, растерянность, часто вместе с диффузным чувственным бредом. А наш больной не растерян, он просто отвлекаем. Как у ребенка, все, что попадает в поле зрения, вызывает интерес и отвлекает от беседы. Вряд ли это желание скрыть от нас некие бредовые расстройства, что бывает при бредовой недоступности. Однако отрывочные идеи отношения как осколки аффективно-бредовых образований у него, возможно, имеются. Он согласился с тем, что больные говорят о нем, ругают его за спиной, а иногда хвалят. Частично ему сложно верить, так как аффективные расстройства у него все же есть. Они указываются при всех стационированиях и подчеркивается их быстрая смена, вплоть до смешанного аффекта. В статусе имеются вербальные галлюцинации. Точно определить их локализацию сложно, но все же больной показывает рукой на висок, говорит, что слышит их внутри головы. По-видимому, галлюцинации имеют комментирующий и императивный характер, содержание их часто неприятно больному, поэтому он уклонился от ответа. Мы уже не раз обсуждали, что локализация галлюцинаций не является обязательным признаком истинных или псевдогаллюцинаций. Важны их отчужденность, феномен сделанности. Важно отметить также, что имеющиеся у больного комментирующие галлюцинации более патогномоничны для шизофрении. Это же можно сказать и о сексуально окрашенных императивных галлюцинациях, которые постоянно присутствуют у больного во время обострений и сопровождаются извращенной сексуальной расторможенностью.

Здесь говорили о галлюцинозе. Галлюциноз или галлюцинации? Есть различие, и оно очень важно. Галлюцинации могут быть обильные, частые, а галлюциноз характеризуется массивностью, неотступностью, постоянством. Больные с галлюцинозом очень малокурабельны. Их не надо путать с носителями «голосов». Те постоянно галлюцинируют, но галлюцинации не особенно влияют на их поведение. А настоящие галлюцинозы очень резко меняют поведение больных. Поэтому мы часто видим галлюцинаторную парафрению у молодых людей. Больной с пышным хроническим парафренным бредом, а по возрасту он никак не соответствует бредовой парафрении. Оказывается, что все содержание парафренного бреда черпается из галлюцинаций. Таких больных довольно много. У нашего больного галлюциноза нет. Галлюцинации у него то появляются, то исчезают.

Теперь о его сознании болезни. Когда мы обращаемся к критике больного, то тем самым пытаемся определить, насколько он сохранен. Наш больной сразу соглашается с тем, что он психически болен. Свое поведение в дебюте болезни определяет как поведение «психа», а про галлюцинации сказал, что не будет об этом говорить, что это «страшная болезнь». Довольно странно от слабоумного органика услышать такое определение. Я согласен с тем, что у больного имеется полиморфизм статуса. Это не полиморфизм у приступообразно-прогредиентного больного в остром состоянии, в рамках законченного синдрома, например аффективно-бредового. У нашего больного полиморфизм, фрагментарность скорее ближе к большому синдрому при ядерной шизофрении.