Клинические разборы в психиатрической практике

Врач-докладчик. Мы поставили диагнозы в двух вариантах по МКБ-9 и МКБ-10. По МКБ-9: «Истерическая психопатия в виде ее декомпенсации с конверсионными, фобическими и аффективными расстройствами». По МКБ-10 (F60.42): «Истерическое расстройство личности, состояние декомпенсации». В дифференциальный ряд можно поставить несколько нозологических форм:

1. Шизофрения психопатоподобная по истероидному типу. Против этой точки зрения говорит ее эмоциональная сфера: достаточно бурная, нисколько не сниженная и не измененная, а также отсутствие расстройств, характерных для эндогенного процесса.

2. Рекуррентное депрессивное расстройство. Против этого говорит достаточно быстрое купирование депрессивной симптоматики, как на фоне антидепрессивной лекарственной терапии, так и в результате характерной для истерической личности смены впечатлений: новые люди и т. п. Кроме того, отсутствие повторных депрессивных состояний.

3. Биполярные аффективные расстройства, депрессивные фазы. Против этого — отсутствие в анамнезе достаточно продолжительных и выраженных аффективных фаз.

4. Органическое поражение головного мозга с фобическими конверсионными расстройствами, с расстройствами личности по органическому типу. Однако по результатам исследования сколько-нибудь значимой органической патологии не выявлено. Не было и характерных для «органики» изменений личности.

5. «Для порядка» мы выставили еще один дифференциальный диагноз — «эпилепсия». Наличие тремора можно рассматривать как вариант клонических судорог, так называемые отключения… Против этого говорит отсутствие хотя бы одного судорожного или бессудорожного приступа с потерей сознания. Даже при «отключениях» она не перестает реально воспринимать окружающее и старается найти место, где можно за что-то подержаться.

6. Мы считаем, что это краевая психопатия, а не ядерная, потому что у нее очень характерное детство. Истерическая личность формируется в одинаковой степени в условиях воспитания по типу кумира семьи и в условиях жесткого отношения, в обстановке эмоционального отвержения. Здесь второй вариант. Поэтому мы остановились на диагнозе: «Декомпенсация истерической психопатии с конверсионными, фобическими и аффективными расстройствами».

Ведущий. — Какая предполагается терапия? — Она будет продолжать психотерапевтическое лечение, гипнотические сеансы, и нужно откорректировать медикаментозную терапию.

• Сейчас она не работает? — Уже 15 лет не работает. — Но раньше она куда-то ходила, с кем-то общалась. У нее много подруг? — Она говорит, что много. — А как она ведет себя во время конфликтов? — Если она вступает в конфликт, то это на всю жизнь. Типично для демонстративной личности. Она просто вычеркивает этого человека. Теперь ты не мой, раз ты не со мной, значит, тебя просто не существует.

• В детстве она часто находилась в санаториях. В связи с чем? — Она упала с горки, ударилась головой, ей невропатолог поставил диагноз «вегетососудистая дистония по гипотоническому типу». — Головные боли у нее бывают? — Никогда. Она говорит о «тяжелой голове», распирающей головной боли у нее нет.

• Какие у нее отношения с мужем? — Он ходит к ней регулярно, они вместе гуляют, он согласен на все. У нее все хорошо. Она говорит, что ей надоела любовь. У нее всегда было очень много мужчин, а сейчас они с мужем обвенчаны в церкви.

М. А. Фарамазов. Это психопатия, классическая, «махровая». Анамнез об этом свидетельствует. Вы смотрите, как злобно она отзывается о родителях. А, между прочим, они ее в Плехановский институт устроили при отсутствии способностей. Все плохие, она одна хорошая. Бесспорно, у нее есть органический фон: и травма в детском возрасте, и гипотония, и ангиопатия сетчатки, и панические атаки — это следствие органической патологии. Другое дело, что проявления этого комплекса не такие яркие, как она нам тут расписывает. Мое впечатление, что она подошла к жизненному кризису. Она несостоятельный человек: 15 лет не работает, личность достаточно примитивная. Появление атак и фобий — это повод ощутить себя в центре всеобщего внимания. И она успешно этим пользуется. Данных за процесс я тут не вижу, да и аффективных расстройств нет. Это психопатия истеро-возбудимого круга. Конечно, имеется органический фон, но не «органика» определяет ее состояние.