Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий. После того как все выступили, у нас появилось два варианта диагноза. Один вариант — это преимущественно личностные расстройства на фоне церебральной органической недостаточности: ювенильность, склонность к фантазированию, склонность к психогенным депрессиям. Второй вариант — все то же самое, но на эндогенной почве. В таких случаях все зависит от того, насколько специалисты расширяют рамки эндогенного заболевания, насколько они легко или трудно ставят диагноз шизофрении. Давайте, как всегда, начнем с анализа статуса, опираясь на феноменологический принцип оценки состояния. Посмотрите, как она вошла к нам в аудиторию. Немножко застеснялась, но быстро освоилась. Полный зал людей, совершенно непривычная для нее обстановка. Очень быстро адаптировалась. При этом она не имеет тренировки общения с большим количеством людей. В дальнейшем охотно отвечала на все вопросы, ей даже уходить не хотелось. При этом я бы не сказал, что это обнаженная откровенность, то, что мы называем регрессивной синтонностью, «аутизмом наизнанку», когда человек в незнакомой обстановке может рассказывать интимные подробности. Ничего подобного, она дважды отказалась рассказать о каких-то интимных эпизодах. Есть ли у нее театральность? Отчасти, да. Но это не такая уж откровенная истеричка с позами, жестами, которая рисуется, привлекает к себе внимание. Мы не можем назвать ее состояние истерическим статусом. Как она рассказывает о своей жизни? Более-менее объективно. Обычно все истерические психопаты обвиняют в своих проблемах окружающих и никогда не согласятся с тем, что сами виноваты. Этого нет. Скорее она оценивает себя как неудачницу. Другое дело, что истерические компоненты в ее поведении в отделении имеются: с первых же дней желание быть на виду, участвовать в лечебном процессе, давать советы и др. «Органика» несколько звучит в статусе. Она не вязкая, не обстоятельная, с ней достаточно легко было общаться, но она немного угодлива, вспомните, с какой пунктуальностью она готовила самоубийство. Ну и психолог четко обозначил у нее органические знаки в мышлении, невропатолог ставит ей травматическую энцефалопатию. У нее есть сосудистые изменения на глазном дне, ангиосклероз сетчатки. Если есть ангиосклероз сетчатки, значит, есть склероз сосудов головного мозга. Компьютерная томография дала тоже четкие изменения: атрофия коры головного мозга, гидроцефалия, расширение желудочков мозга. Так что «органика» налицо. «Органика» звучит и в анамнезе: в детстве тяжело болела скарлатиной, мать во время беременности голодала, в родах чуть не умерла. Пренатальный и натальный периоды протекали трудно. Хочу подчеркнуть, что когда мы, психиатры, встречаемся со взрослыми больными, то должны очень внимательно относиться к ранней детской органической патологии. Минимальная мозговая дисфункция в детстве потом проявляется в самых разных вариантах. Часто как патопластика психозов, часто — в непереносимости психотропных препаратов. Имеются ли в статусе процессуальные изменения личности? Если считать, что только после психотического эпизода, допустим, эндогенной природы, прошло 8 лет, то в статусе мы должны бы увидеть специфические изменения. Однако мы их не видим: нет эмоциональной неадекватности, вычурности, парадоксальности, уплощенности. Критика к болезни. Она не считает себя полностью здоровой, она возражает лишь (и то частично) против стационирования в острое отделение. К идеям уфологического содержания критика относительная. С одной стороны, она говорит об этом, как о «чудесах в решете», с другой — постепенно вживаясь в пережитое, рассказывает как о реальных событиях. Однако мы не видим усложнения сюжета, его расширения, связи пережитого с сегодняшними событиями, ее состоянием, она не говорит о своей исключительности, а слова ясновидящей «о том, что ее избрали спасать Землю», воспринимаете юмором.

Теперь о течении болезни. Конечно, как всегда, хотелось бы более четкого анамнеза. Он может быть написан кратко, но последовательно. Нельзя строить анамнез по отдельным фрагментам: детство, образование, трудовая биография, замужество, психоз и пр. В психиатрической истории болезни все связано, все излагается последовательно и все рассматривается с точки зрения развития болезни и сегодняшнего состояния.