Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий. — Сейчас большой рост сифилиса? — Рост большой. — Больные с нейросифилисом всегда поступают в психиатрические больницы или чаще в неврологические отделения? — В неврологические. — И там процент довольно большой? — Трудно сказать, какой процент составляют больные сифилисом из числа пациентов неврологических или психиатрических стационаров. Я думаю, что за год несколько больных в одном отделении проходит. — Это менингоэнцефалиты, как правило? — Мы придерживаемся немного другой классификации. Мы это все относим к менинговаскулярному нейросифилису. Паренхиматозная форма как прогрессивный паралич и спинная сухотка особняком стоят. — Дегенеративные процессы вещества мозга есть? — При ишемическом инсульте то же размягчение вещества в зависимости от сосудистого бассейна. Есть больные с ишемическими нарушениями. Они все сосудистые больные. Есть понятие хронической ишемии мозга, которая ведет к вторичной атрофии ткани мозга. При остром нарушении мозгового кровообращения в зависимости от калибра сосуда она может клинически проявляться или не проявляться. — А в психиатрических стационарах много таких пациентов? — Только в вашей больнице человек пять прошло на протяжении года. — Это больше, чем было в 1940–50-е годы? — Дело в том, что у нас эпидемия сифилиса раза в 3–4 превысила эпидемию послевоенных лет. Эпидемия началась где-то в начале 1990-х годов. Пик пришелся на 1996 год плюс к этому несколько лет, и к сегодняшнему дню мы имеем рост нейросифилиса. Сейчас уже есть случаи прогрессивного паралича, и, может быть, через 5–10 лет появится спинная сухотка. — А как выявляется заболевание сифилисом? — Во всех стационарах по приказу Минздрава при поступлении больного берутся анализы на ВИЧ, гепатит и RW (сифилис). Другое дело, какие тесты используются. Кто-то использует скрининговые тесты — РПР. Мы слышали сегодня, что реакция Вассермана была положительной. Действительно, при поздних сроках реакция Вассермана может быть положительной. Здесь можно говорить о так называемых качелях, когда преобладает инфекционная активность, затем идет иммунный ответ. Потом иммунный ответ гасит инфекцию, спирохета уходит в цист-формы. Иммунный ответ тоже постепенно снижается. Могут быть такие волны. Когда амплитуда их возрастает, это приводит к клиническим проявлениям. Если применяются экспресс-методы, РПР, то можно легко пропустить заболевание.

Ведущий. — Что такое РПР? — Это экспресс-метод, аналог реакции Вассермана. Неспецифический тест. Он проводится с кардиолипидным антигеном. Реакция же пассивной гемагглютинации — специфический тест. Он не позволяет пропустить больного сифилисом. Но при этом мы будем выявлять тех больных, которые действительно когда-то болели и вылечились. Но все равно, если такой пролеченный больной попадает в психиатрическую или неврологическую клинику, стоит поискать у него нейросифилис, особенно если такое подозрение возникло.

Вопрос из зала. — Цитоза у него не было? — Мы повторно пунктировали, чтобы нам посчитали цитоз, потому что первый анализ был без цитоза. Мы получили ответ: «Единичные в поле зрения». Это опять же зависит от остроты процесса и от степени инфильтрации оболочек. Если процесс преимущественно сосудистый, оболочки слабо инфильтрированы, то там цитоз может быть нормальный.

Вопрос из зала. — Как Вы можете ставить менинговаскулярную форму, когда нет других данных за поражение менингеальных оболочек: при обследовании у невропатолога нет ни одного менингеального знака? — По немецкой классификации, которой мы пользуемся, менинговаскулярный нейросифилис объединяет в себе и менингит, и васкулярные формы. Поэтому здесь общее понятие — менинговаскулярный нейросифилис. С другой стороны, цитоз в ликворе определяется степенью поражения оболочек. Поражение все равно может быть, но цитоз при этом нормальный. Потом оболочечный процесс может быть локализован, например, в области основания мозга. При этом цитоз в области поясничного отдела в районе каудальной системы будет нормальный. Поэтому это имеет довольно важное значение, но не абсолютное.