Клинические разборы в психиатрической практике

Врач-докладчик. Нейросифилис включает в себя очень много расстройств неврозоподобных и депрессивных, похожих на эндогенные заболевания, и эпилептиформные припадки. Эти расстройства бывают неглубокими и быстро купируются. У нашего больного это как раз и наблюдалось. Я считаю, что здесь надо поставить диагноз: «Психотические смешанные расстройства в связи с нейросифилисом».

Ведущий. Перед первым поступлением были галлюцинаторные расстройства, когда ему ставили шизофрению и поставили бы, если бы не обнаружили четыре креста. У него были интересные зрительные галлюцинации: картинки двигались, раздевались. Еще не так давно говорили, что психоз при сифилисе мозга — это шизофренический процесс, спровоцированный сифилисом. Обратите внимание на обследование психологов — там много процессуальной симптоматики: нелепость, неадекватность, разноплановость.

И. П. Лещинская. Когда он поступил, то оценивался как пациент с кататоно-галлюцинаторным статусом, даже с онейроидными включениями. Он бы так и расценивался дальше, если бы не припадки и не нарастающая деменция. Тут два подхода может быть. Либо шизофреноподобные расстройства при сифилисе у личности, так сказать готовой к шизофреническому психозу, либо это картина психоза чисто экзогенная, в результате сифилиса. Сейчас очень просто рассуждать и свести все к сифилису. Но в нашей каждодневной практике это очень сложно. Его нарушения сознания могли быть в рамках кататоно-онейроидного состояния с последующей амнезией. В конце концов, он мог заболеть сифилисом и шизофренией параллельно. Сейчас, исходя из картины единого психоза, можно сказать, что более грубая симптоматика перекрыла все, что было раньше. Анализируя психоз, мы не расставим сейчас все точки над «i». Все зависит от того, как интерпретировать влияние сифилиса на его симптоматику. Нам, практическим врачам, надо теперь более прицельно обследовать больных сифилисом. Ни один клиницист, видя его в психиатрическом отделении и не имея данных о сифилисе, не поставил бы ему экзогенный психоз, а поставил бы шизоаффективный. В настоящем статусе преобладают дементные расстройства: некритичность, легковесность, благодушие. Мнестические нарушения тоже есть. Плюс, конечно, и нарушения речи. Естественно, его дефект не эндогенной этиологии.

Ведущий. — Он обследован психологом и там выявляется преобладание процессуальных расстройств. — Но сейчас Марк Евгеньевич ему давал классификацию предметов, и он правильно назвал транспортные средства. — Но слово «транспорт» он назвал с большим трудом. — Это за счет мнестических нарушений, а не за счет шизофренических. Он одну и ту же фразу муссирует все время, постоянно «застревает». Когда его спрашивают про болезнь, он не может подобрать слова, все время дает объяснительные ответы.

Н. И. Гостева. Александр Юрьевич, я хочу уточнить то, что процессуальные нарушения имеют отрицательную динамику. Если при первых поступлениях была и разноплановость, и вычурность, и некритичность, то это все уменьшается при втором обследовании, остается как «осколок». Вот он разложил классификацию, и я подумала: «Как хорошо, „органика“ и ничего больше нет».

Ведущий. — Ирина Петровна, Вы считаете, что у него амнестическая афазия?

И. П. Лещинская. Элементы есть, конечно. Для нас всех этот случай — подтверждение того, что мы сейчас ставим шизофрению по психозу. Хотя по психозу стопроцентно говорить о диагнозе шизофрении нельзя. Если дефект потом редуцируется, как можно говорить о шизофреническом дефекте?

А. Г. Меркин. Это можно назвать эйфорическим вариантом психоорганического синдрома. Анализируя анамнез, можно сказать, что психоз был похож на онейроидно-кататонический. Но опять же вопрос: а можем ли мы ставить диагноз исключительно по психозу? Можем ли мы говорить о психозе, патогномоничном для шизофрении? Ведь многие авторы описывают те же самые кататонические расстройства при органической патологии. Поэтому мне кажется, что у него нет шизофрении.