Клинические разборы в психиатрической практике

Итак, как же квалифицировать сегодняшний статус больной? Ясно, что он не психотический. Полностью отсутствуют расстройства восприятия, бредовые расстройства, нет заметных нарушений мышления. Как ни странно, в настоящий момент отсутствуют и аффективные расстройства. У больной, безусловно, сильный интеллект, однако он сочетается со своебразным инфантилизмом: она, как мы отмечали, хвастает тем, что может подраться, что она физически сильная, до сих пор демонстрирует свою манеру подлаживаться под мужской облик при сохраняющейся застенчивости в сексуальных отношениях. Можно считать, что ее интеллект, творческая продуктивность есть некая сублимация, гиперкомпенсация ее несостоятельности как личности. Таким образом, сегодня ее статус трудно квалифицировать однозначно, уложив его в один какой-нибудь синдром. Ясно одно: перед нами больная с выраженными резидуальными признаками поражения центральной нервной системы, наложившими отпечаток на весь онтогенез.

Теперь о развитии болезни. Больная унаследовала от отца черты, характерные для эпилептоидов. При рождении — тяжелая асфиксия с последующей грубой диссоциацией развития: с года фразовая речь, неумение завязать шнурки к семи годам, крайне выраженные нарушения моторики. Очень рано появились симптомы, которые при другом сегодняшнем статусе были бы наверняка отнесены к процессуальным: моторные стереотипии, яркое фантазирование, страх смерти, сумасшествия, аутизм, злобность к родителям, рано развивается тревога, ипохондрия, вычурные сенестопатии, эндокринные дисфункции. Все это лишний раз говорит о том, что при очень ранней патологии трудно оценить ее нозологическую принадлежность. Например, у больных с грубо прогредиентной шизофренией, начавшейся в раннем возрасте, к пубертатному периоду можно обнаружить выраженный органический фон, а у больных с ранней «органикой» (как и у нашей пациентки) — шизофреноподобные расстройства. Определить начало заболевания практически невозможно, она родилась больной. Несмотря на полиморфность расстройств определяющей симптоматикой на протяжении всей ее жизни в болезни были циркулярные нарушения. Скорее всего, они-то, создавая неимоверные трудности в ее жизни, «облагораживали» ее болезнь, сглаживали прогредиентность. Циркулярные расстройства тесно переплелись с дисфориями. Эпилептические расстройства не вызывают сомнений. Развернутый припадок только один, но множество эквивалентов в виде пароксизмальных приступов ярости, зрительных обманов, самоповреждений. Истероподобная, неврозоподобная симптоматика, вычурные сенестопатии, сочетающиеся с эпитимией, могут наблюдаться у органиков с эписиндромом даже без частых больших припадков. Такие больные действительно часто проявляют недюжинные творческие способности, почти всегда их реализуют за счет упорства, педантичности, бескомпромиссности, самопожертвования и принесения в жертву других, самоотречения. Они действуют по принципу «все или ничего», на деле добиваясь «всего».

Какой же у нее диагноз? Он не может быть однозначным. Так как состоит из фрагментов различных нозологических форм. Недаром наша пациентка тоже терялась в догадках, пытаясь поставить себе диагноз. Поэтому его следует формулировать по ведущей патологии. Ею являются эпилептиформные и циркулярные расстройства. Поэтому диагноз: «Эпилепсия с полиморфными, в том числе личностными, нарушениями на фоне ранней церебрально-органической недостаточности; эндогенные циркулярные расстройства».

А шизофрения? Иногда, слушая анамнез, так и хочется сказать: «шизоэпилепсия». Однако для этого потребовались бы развернутые эндогенные психотические состояния или отчетливые процессуальные изменения личности. Объяснить все только шизофренией на органической почве тоже невозможно: заболевание протекает с детства, наверняка появилась бы продуктивная симптоматика типа аффективно-бредовых состояний, специфические нарушения мышления, наконец, социальная дезадаптация. Ничего этого нет.

Терапия вполне оправдывает диагноз. Непереносимость нейролептиков и, более того, состояния, напоминающие экстрапирамидно-психотические обострения по И. Я. Гуровичу, подчеркивают раннюю «органику»; пароксизмы возбуждения с дисфориями наиболее быстро купируются барбитуратами, а эндогенная депрессия — антидепрессантами без выраженного холинолитического действия, которое, как известно, плохо переносят органики. Из нейролептиков я бы попробовал корректоры поведения типа неулептила, долго и в небольших дозах. С другой стороны, она абсолютно права, ей нужно постоянно давать фенобарбитал. Рекомендуется попробовать и карбонат лития, поскольку карбамазепин (финлепсин) она переносит плохо. Следовало бы действительно попросить врачей не задерживать ее долго в стационаре, а ограничиваться купированием возбуждения.

P.S. Ознакомившись с настоящим разбором, опубликованным в очередном номере НПЖ, пациентка М. прислала в журнал свою версию анализа болезни (см. НПЖ, 2001, № 1). Выдержки из этого анализа прилагаются.