Клинические разборы в психиатрической практике

Врач-докладчик. В статусе больной отмечаются отсутствие критики к заболеванию, перенесенному галлюцинозу, благодушие. Течение заболевания прогредиентное. Хронический алкоголизм начался рано, в 16 лет, и в дальнейшем принял безремиссионное злокачественное течение. Последние четыре года отмечается снижение толерантности, трудовая дезадаптация, социальное снижение. Галлюциноз возникает каждый раз после сильной алкоголизации на фоне алкогольно-абстинентного синдрома. Это истинные вербальные галлюцинации с проекцией извне, осуждающего содержания. Галлюцинаторные переживания носят бредовой характер. Очерченных аффективных приступов не прослеживается. Бредообразование имеет в основном бытовой конкретный уровень. Предположительный диагноз: «Хронический алкогольный галлюциноз, хронический алкоголизм, третья стадия».

ОБСУЖДЕНИЕ

М. Е. Бурно. Думаю о гретеровской форме шизофрении. Что настораживает меня в этом отношении? Почему не алкогольный галлюциноз? В беседе с Александром Генриховичем сразу выясняется, что ни один голос не защищает, все только ругают, ругают зловеще и притом не только ругают, а преследуют агрессивно: хотят отнять квартиру, комментируют, изводят с утра до вечера. И все это без всякого алкогольного аромата, который обычно чувствуется в алкогольном галлюцинозе, вообще в алкогольном психозе, особенно потом, когда галлюцинации прошли. Голоса могут идти при алкогольном галлюцинозе даже от самого Бога. Так, Крепелин описывает больного, который слышит голос Бога: «Ты такой симпатичный, я бы взял тебя в рай, но ты ведь так много пьешь, если бы ты пил хоть немного поменьше…» Здесь мы чувствуем этот алкогольный аромат, благодушие. А у данной больной никаких диалогов нет (одни ругают, другие защищают), и никто не говорит ни слова о пьянстве, никто не ругает ее за то, что пьет. Она видится малодоступной, настороженной. Я не могу отметить каких-то алкогольных изменений личности при таком длительном алкогольном анамнезе. Видимо, такова личностная почва, что алкоголизация не может слепить из нее алкогольные изменения личности — алкогольное благодушие, типичное алкогольное снижение уровня личности. Она, конечно, примитивна, и ее примитивность, ее врожденная примитивность, привносит свои особенности в клиническую картину. Мы видим, что она в беседе насторожена, она отрицает то, что говорила раньше, вот, о белях. Может быть, о белях она как женщина не хочет здесь говорить. Но если раньше она рассказывала, что муж и сын тоже слышали эти голоса, но не сознавались, теперь она при повторном опросе отрицает, что эти голоса еще кто-нибудь мог слышать, но голоса не казались, а были, и эти голоса снова будут, когда она выйдет из больницы. И если сейчас голосов нет, то есть достаточно яркий бред — бред преследования. Нельзя сказать, что ее психотика совсем сошла. Бред примитивный, примитивного зловещего содержания, без всякой критики. Нет оснований думать о какой-то серьезной органической симптоматике, психоорганическом синдроме. Ни по заключению психолога, ни в клинической беседе не видно никаких явных признаков психоорганического синдрома. Примитивность — да, но и все. Она говорит, что раньше она пила. Говорит об этом без всякого характерного алкогольного оживления. Оживление выглядит как-то монотонно-напряженно. Она говорит, что жизнь ее была тяжела, и складывается впечатление — при всей напряженности ее, замкнутости, малодоступности — впечатление разлаженности, «деревянности». Я думаю здесь о гретеровской форме шизофрении, то есть о смешении алкоголизма и шизофрении на примитивной почве. Я понимаю, мне трудно об этом говорить, так как выступали психологи с подробными заключениями, и ничего шизофренического в этих заключениях не было. Я думаю, что так бывает, когда есть примитивность. Мне трудно думать о пациентке иначе.