Клинические разборы в психиатрической практике

Теперь по поводу терапии. Правильно было уловлено то состояние, когда были депрессивные компоненты. Назначение ей анафранила и других антидепрессантов было оправдано, также как и назначение нейролептиков. Когда она будет выписываться, очень важно организовать дело так, чтобы она получала лечение. Предписывать ей принимать что-то внутрь бессмысленно. Почти наверняка она ничего принимать не будет, возобновит пьянство, и снова будет обострение. Единственная возможность — использовать для лечения пролонги и на длительное время необходимо лечение ноотропами. Это больная энцефалопатией. И это не только наличие поражения головного мозга, но и периферические расстройства, полиневропатия, так что надо длительное время давать ей витамины. Я не видел сегодня в ее статусе ничего, что свидетельствовало бы о сосудистой энцефалопатии. Все жалобы, которые она предъявляла, она высказывала не так, как сосудистые больные. То, что она говорила о неуверенности при ходьбе, — это нарушение функции равновесия — типичная жалоба больных алкогольной энцефалопатией. О головных болях она говорила как об эпизодических. Такие боли могут быть и у больных алкоголизмом. В висках болей нет, только в затылке. Может здесь и есть некий сосудистый компонент, но все остальное, весь характер эмоциональности типичен для определенного типа изменений личности при алкоголизме. Дело в том, что классические картины алкогольной деградации — пьяница, шутник и балагур, когда у человека бесконечно приподнятое настроение, шутовство и демонстрация полного благополучия, — это только один из вариантов. Есть очень много других вариантов, в том числе когда все развивается по органическому типу, и если вы не знаете анамнеза — перед вами сидит эксплозивный органик, у которого нет никакого алкогольного благодушия. Я думаю, что в данном случае мы видим тот вариант развития по органическому типу, который может быть при хроническом алкоголизме на соматически неполноценной почве. Доказать наличие сосудистой патологии клинически, с характерными сосудистыми жалобами, обмороками, головными болями, непереносимостью жары, с тем недержанием аффекта, который характерен только для сосудистых больных, пока не удается. Может быть, это ее будущее, если она не прекратит пить в дальнейшем.

В каком направлении все движется? Движется к формированию хронического галлюциноза. Галлюциноз формируется по-разному. Примерно у 50 % лиц, которым ставится диагноз «хронический алкогольный галлюциноз», первый же приступ становится на всю жизнь хроническим. А у других 50 % сначала наблюдаются острые затяжные галлюцинозы. Она из этой второй группы. Видимо, был один вербальный галлюциноз, судя по длительности, острый, а затем — тенденция к затяжному течению. Один из возможных вариантов, что галлюциноз станет хроническим. Но это не обязательно. На сегодняшний день диагностировать хронический алкогольный галлюциноз без убежденности в том, что она галлюцинирует непрерывно, постоянно, не стоит. Хронический алкогольный галлюциноз — это вербальный галлюциноз, непрерывно существующий в течение года. Остальные варианты — когда галлюциноз длится от трех недель — месяца до нескольких месяцев — относят к затяжному галлюцинозу. Иногда больным, у которых галлюциноз повторяется по несколько раз, ставят диагноз — рецидивирующий галлюциноз. На мой взгляд, это не очень хорошее обозначение; мы не говорим «рецидивирующий грипп», если человек несколько раз переносит гриппозную инфекцию. Не будет пить — не будет новых приступов галлюциноза, затяжных и так далее. Пока я бы ставил ей диагноз «затяжной алкогольный галлюциноз», а дальнейшее покажет, как будет развиваться болезнь. Опыт показывает, что единственной мерой профилактики является прекращение пьянства. Даже при тех галлюцинозах, которые длились годами, если человек прекращал пить в результате проведения противоалкогольной терапии, галлюциноз прекращался. Несмотря на то что она очень отрицательно относится к любым попыткам лечения, после выписки все-таки следует попытаться наладить с ней контакт и использовать те психотерапевтические возможности, которые сохраняются. Если у нее есть доверие к доктору, который ее амбулаторно наблюдает, значит, еще не все потеряно. Если существует антагонизм во взаимоотношениях, тогда прогноз неблагоприятный. Сейчас у нее третья группа инвалидности по диабету и это правомерно. Нормализация уровня сахара в крови при отсутствии инсулинотерапии — это третья группа, не больше. Однако, если действительно подтвердится, что у нее непрекращающийся вербальный галлюциноз с невозможностью адаптироваться, то перед МСЭК можно ставить вопрос о второй группе инвалидности в связи с психозом.

ВОПРОСЫ ВЕДУЩЕМУ