Клинические разборы в психиатрической практике

Мнение одного из врачей. Статус определили как маниакально-бредовой. Маниакальный аффект я каким-то образом уловил, но бредового аффекта я не уловил. Поэтому я сомневаюсь, что это маниакально-бредовой больной. Психический статус содержит неглубокий аффективный регистр, не выходящий, может быть, за рамки патологической личности. Он не содержит никаких признаков органической недостаточности. У него нет никаких элементов сочетания шизофрении и истерии. И нет никаких резонов говорить, что у него какая-то многопрофильная психопатия.

Психолог. Я смотрела Диму 2 октября, то есть на третий день после поступления. Он был еще в достаточно остром состоянии, сейчас он совсем другой. Конечно, исследование в остром состоянии не должно проводиться, это было вынужденно, и я надеюсь посмотреть его еще раз. Он был напряжен, растерян, с очень неустойчивым вниманием, не сразу понимал, что от него хотят, отвечал не по существу вопроса, терял инструкцию во время выполнения задания, переключался и отвлекался. Часто действовал неадекватно, вплоть до нелепых ответов. Вел себя инфантильно, тон порой был вызывающим, потом он быстро спохватывался и начинал говорить очень вежливо, даже заискивающе. В силу нарушений внимания не мог сосредоточиться ни на процессе запоминания, ни на выполнении простейших счетных операций, делал множество ошибок. Особенности графики указывают на возможность наличия раннего органического поражения ЦНС, рисунки крайне примитивны, беспомощны, они напоминают даже графику пациентов с детским церебральным параличом. Кроме того, отмечалась высокая степень внутренней напряженности, тревожности, легкость возникновения аффективной дезорганизации и снижение контроля. Ассоциации были часто неадекватными, носили примитивный резонерский характер. Большое количество однообразной символики: «дружба» — два сердца, «богатство» — два сердца, «разлука» — два сердца, «смелый поступок» также два сердца. Объяснение: «Вот люди поссорились, и один к другому сделал первый шаг». Даже на «сомнение» — два сердца: «Я сомневаюсь, насколько меня любят». Звучали неологизмы, например, нарисовал на «вкусный ужин» сковородку и на вопрос «что это такое?» сказал: «дымчатая сковородка». Потом стало ясно, что он имел в виду дымящуюся сковородку. Часто встречалась бессодержательная символика: кружочки, квадратики, то есть образы, вообще лишенные какого-то содержания. Межличностная направленность касалась взаимоотношений с близкими, в частности с отцом. Например, «развитие» — «я поссорился с отцом, но преодолел себя и помирился». Многие ассоциации чрезвычайно инфантильны. «Обман» — «мистер X обещал миссис Y угостить ее яблоком, а сам съел его». Проективные тесты обнаружили снижение настроения. Больной крайне эгоцентричен, чувствителен, обидчив, во время исследования тревожен, насторожен, занимает оборонительную позицию, ощущает потерю престижа, неуверенность в будущем. Мышление крайне аморфное, расплывчатое. При выполнении классификации предметов проявлял грубую разноплановость мышления, тенденцию к конфабулированию, то есть «нанизыванию» совершенно несвязанных предметов в одну группу, давая отвлеченные резонерские основания для этого. Например, он объединил «секундомер с ботинками» в группу «спешка». «Велосипед, телегу и гриб» он объединил в группу «бессмысленное движение в никуда»: «велосипед без человека, телега без лошади, а гриб просто так растет бессмысленно, потому что идет дождик». «Мак и лыжник» объединил в группу «жизнь». При сравнении понятий больной также активно актуализировал маловероятные признаки, причем с оттенком ощущения ущерба, что характерно для депрессивного состояния. Например, «ботинок и карандаш» — «они оба могут стереться, сломаться». Выполнение теста на фантазирование — нарисовать «несуществующее животное» — было чрезвычайно банальным: больной нарисовал обыкновенного сказочного дракона, хотя была инструкция, что нельзя рисовать из сказок и книг. Эта ассоциация чрезвычайно примитивна для его уровня образования. Кроме того, обращают внимание элементы негативизма, которые проявились и в тестах. Таким образом, в ходе исследования выявляется целый ряд грубых процессуальных нарушений мышления, наряду с выраженными последствиями органического поражения ЦНС. Состояние характеризуется тревожной настороженностью, снижением контроля, аффективной дезорганизацией.