Клинические разборы в психиатрической практике

В данном случае все время обнаруживается некая примесь «органики». Во-первых, имеется инфантилизм, инфантилизм парциальный. У него сильный интеллект, много знаний. Он может с вами разговаривать, как весьма сложившийся человек. И в то же время многие высказывания инфантильны. Постоянно идет диссоциация между интеллектуальным и личностным развитием, это характерно для больных с органической недостаточностью. У него башенный череп, в детстве ему ставился диагноз «моторная неловкость». Многие органики в детстве, как правило, неловки, потом они как бы тренируются, приобретая навыки. Органики часто живут по стереотипам, и он в значительной степени жил по стереотипам. Его спасло индивидуальное воспитание. Если бы он попал в детский сад, школу, он бы декомпенсировался. А благодаря тому, что он был окружен заботой и индивидуальным воспитанием, все было хорошо. Дальше я хочу вернуться к статусу. Если мы сейчас видим у больного аффективно-бредовой статус, то обязаны задать ему вопрос, были ли у него расстройства настроения раньше. Другое дело, что они могли быть иначе истолкованы. Они могли маскироваться какими-то обстоятельствами жизни, какими-то психогениями, но они обязательно должны были присутствовать. И вот он нам рассказал, что у него в течение года было депрессивное состояние. Пожалуйста, назовите это астенодепрессивным синдромом, тем более это совпало с перегрузками в институте. Но он жил год с мыслями о самоубийстве. Обратите внимание, он очень дифференцировано отвечал на мои вопросы. Я у него спросил: «Чувство тоски было?», он сказал: «Да». Я спросил: «А чувство апатии?», он сказал: «Да». Я спросил: «А Вы можете их как-то различить?», он сказал: «Было и то, и другое». А когда я спросил о чувстве тревоги, он сказал: «Нет». То есть он различал эти состояния. Эта депрессия тянулась почти год, стала уходить весной. Вот вам сезонная инверсия аффекта. И как он рассказал, весной на него вдруг стало снисходить вдохновение, он стал гулять и решил, что ему больше нечего ходить в институт. Он прямо назвал это состояние легкомыслием. Дальше все развивалось крещендо и кончилось вот этим состоянием, в котором он попал в больницу. То есть мы имеем классическое развитие аффективно-бредового синдрома: аффективные расстройства в анамнезе, плавный переход из одной фазы в другую, а затем развивается аффективно-бредовой статус. Теперь в отношении диагноза. Это аффективно-бредовый приступ в рамках шубообразной шизофрении на органически неполноценной почве.

Сравнительно мягкая терапия способствовала быстрой редукции острой фазы психоза, сейчас идет становление ремиссии. Правильно, что был назначен лепонекс. Это не только мощный антипсихотик глобального действия, но и препарат, прицельно влияющий на кататонические расстройства. После долечивания надо будет выяснить, насколько выраженными останутся нарушения мышления, насколько восстановится критика, произойдет ли как бы отторжение болезни от личности больного. Другими словами, предстоит уточнить удельный вес оставшейся негативной симптоматики и, таким образом, определить степень доброкачественности процесса.

Теперь о дальнейшей амбулаторной терапии. Есть точка зрения на то, что если мы ставим диагноз шизофрении, то требуется длительная нейролептическая терапия. Она верна только в случае непрерывно текущего прогредиентного процесса. Профилактика аффективно-бредовых приступов — это в основном профилактика патологически измененного аффекта. Наверное, целесообразно подключить тимостатики (литий, финлепсин). Нейролептическая терапия потребуется при угрозе появления продуктивной симптоматики.

5. Парафрения

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик А. Н. Шустов

Вашему вниманию представляется больной А.М., 1971 года рождения, поступил в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 4.10.1999 г.

Анамнез. Мать больного страдает шизофренией, имеет инвалидность, неоднократно лечилась в ПБ № 3 по поводу депрессивно-бредовых состояний, совершала суицидальные попытки, в настоящее время в состоянии ремиссии. Отец злоупотреблял алкоголем, в опьянении был агрессивен, избивал жену и детей, которые убегали из дома и прятались у соседей; умер двадцать лет назад от цирроза печени. Старшая сестра здорова, добрая, спокойная, заботливая.