Клинические разборы в психиатрической практике

17 июня 1996 г. был уволен с работы в связи с сокращением производства. С этого времени не работает. В июле 1996 г. обратился к невропатологу поликлиники с просьбой направить на ВТЭК. Был направлен на консультацию в ПНД № 8, так как невропатолог заметил его замкнутость, необщительность, неадекватность, снижение памяти. Осмотрен участковым психиатром. Заключение: «Травматическая энцефалопатия, с эписиндромом без психических расстройств. В направлении на спец. ВТЭК не нуждается». Продолжал лечиться у невропатолога по месту жительства, принимал противосудорожные препараты, ноотропы. Невропатологом был направлен на стационарное обследование. Вопрос о трудоспособности не решен, так как больной выписан в сентябре 1996 г. из неврологического отделения по его настоятельной просьбе. Дома все эти месяцы больной никуда не выходил, закрывал шторы. Временами был раздражителен с матерью. Иногда говорил, что кто-то смотрит на него из окон напротив. Предлагал матери продать квартиру и уехать в деревню, так как хочет жить «на земле». Повторно больной был направлен на консультацию к психиатру 28 марта 1997 г. Заключение КЭК с участием эпилептолога: «Органическое поражение головного мозга травматического генеза с эписиндромом и снижением интеллекта». Вновь был направлен к невропатологу по месту жительства, где был оформлен посыльный лист на ВТЭК. В связи с наличием психических нарушений, по рекомендации ВТЭК третий раз был направлен на консультацию в ПНД № 8, а оттуда — на стационарную трудовую экспертизу в ПБ № 3 с диагнозом: «Последствия тяжелой ЧМТ. Травматическая энцефалопатия с эписиндромом и мнестико-интеллектуальным снижением».

Соматический статус. Среднего роста, правильного телосложения, хорошего питания. Зев чистый, язык обложен белым налетом. В левой теменно-височной области обширный кожный послеоперационный шрам. Костный дефект черепа. На кисти правой руки гиперемия, шелушение, ногтевые пластинки с краевой части белеют, крошатся. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 130/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.

ЭКГ. Обнаруживается гипертрофия левого желудочка с недостаточностью коронарного кровоснабжения в переднебоковой стенке. Признаки метаболических нарушений в миокарде диффузного характера.

Рентгеноскопия органов грудной клетки. В правом синусе — спайки, в правой верхушке — немногочисленные плотные очажки, корни структурны. Сердце, аорта — без особенностей. Заключение: метатуберкулезный пневмосклероз правой верхушки.

Лабораторные анализы крови и мочи в пределах нормы.

Заключение терапевта: атеросклеротический кардиосклероз.

Заключение дерматолога: очаговый кандидоз.

Неврологический статус. Костный дефект черепа в левой теменно-височной области. Грубый кожный рубец после пластической операции. Зрачки равновеликие, фотореакции сохранены, конвергенция ослаблена. Правая глазная щель шире левой. Язык по средней линии, левая носогубная складка сглажена. Сухожильные рефлексы слева несколько больше, чем справа, с нижних конечностей угнетены. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет неуверенно.

Офтальмолог. Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, артерии умеренно сужены, вены расширены, стенки сосудов уплотнены, склерозированы. Заключение: ангиосклероз сетчатки.

Рентгенография черепа от 15.04.97 г. Турецкое седло без особенностей, в левой теменной области костный лоскут в проекции дефекта теменной кости. Заключение: состояние после костно-пластической трепанации черепа.

ЭЭГот 6.05.97 г. На фоне умеренно выраженных диффузных изменений электрической активности в виде неустойчивости ритмов выявляется очаг ирритации в левой задневисочной области. Дисфункция мезодиенцефальных образований.

M-Эхо. Сигнал М-эхо расширен. Умеренная внутричерепная гипертензия.