Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий. Здесь можно многое обсуждать. Давайте начнем опять-таки со статуса. Чем определяется статус больной? Все сошлись на том, что на первом месте у нее бред. Какой бред: интерпретативный или чувственный? Интерпретативный. Она считает, что ее преследуют. Кто — она не знает, кто-то что-то делает. Никакого особого значения, никакой инсценировки нет, никто ее здесь не разыгрывает. Интерпретативный бред: систематизированный или несистематизированный? Несистематизированный, потому что нет бредовой системы. Все действующие лица ее бредовых переживаний неопределенны, неизвестен смысл поведения действующих лиц, зачем они это делают. Это острое или подострое состояние? Если острое, то какое? Посмотрите, как она сюда вошла. Упирается, корпус отброшен назад, идет маленькими шажками, ее тянут, она напряженно смотрит, садится и подозрительно на меня глядит. Есть растерянность, недоумение? Нет. Это не аффект недоумения больной в аффективно-бредовом состоянии, где имеется полнейшая дезорганизация мышления. Там ведь внимание постоянно переносится с одного предмета на другой. Больной не может выделить, интегрировать что-то главное во всей обстановке. Появляется, например, новый человек, все внимание переносится на этого человека, слышит больной какую-то фразу, он сразу поворачивается — и все внимание на эту фразу. Больной абсолютно не понимает, что делается вокруг, он недоуменно озирается по сторонам, не может сконцентрировать своего внимания. Это и называется аффектом недоумения. У нее нет этого. Она подозрительно оценивает обстановку. «Журналисты» сидят. Магнитофон на столе, все пишут, могут быть и журналисты. Это не что-то фантастическое. Это вполне может укладываться в интерпретативный бред. Что говорит об остроте состояния? Об остроте состояния говорит отсутствие системы. Здесь и журналисты, здесь и прохожие на улице, и врачи отделения, и больные, которые про нее все знают. Это, конечно, острое состояние. Почему? Потому что имеется большой удельный вес иллюзорно-бредового восприятия. Иллюзорно-бредовое восприятие обязательно говорит об остроте. Чем меньше иллюзорно-бредового компонента, тем «холоднее» бред. Какой у больной аффект? Про растерянность, аффект недоумения мы поговорили. Это депрессивный аффект? Она удручена, у нее скорбная депрессивная маска на лице, она называет себя преступницей, изменщицей, и поэтому о ней все знают, о ней говорят, преследуют из-за этого? Нет. У нее такое хитроватое выражение лица, время от времени даже оживленное. Она ведь оправдывается, она не считает себя ни в чем виноватой, не понимает, зачем ее преследуют. Я, конечно, специально не стал ее расспрашивать об ее изменах, — потому что это сейчас не принципиально, — не хотел ставить ее в неловкое положение, боялся, что она вообще ничего не расскажет. Обратите внимание, как она потом разговорилась. Сначала это были тихие, еле слышные слова, а потом она стала говорить более громко, освоилась. Но, тем не менее, депрессивный аффект есть. Она ответила мне, что тоска, подавленность ей знакомы. Во время кульминации острого состояния были идеи обвинения, иногда даже с фантастическими включениями: ее обвиняли «по телевизору» в аварии подлодки «Курск». Правда, эти обвинения содержались только в рамках псевдогаллюцинаторных расстройств, а не в виде намеков и поведения окружающих. Это существенно. Она говорила, что у нее жалобы на собственную измененность. Я специально расспрашивал ее об этой измененности, потому что нужно было определить, бредовая это деперсонализация или аффективная. Понятно, что это ближе к бредовой деперсонализации. Она все время объясняет свою измененность воздействием, говорит: «Конечно, когда тебе постоянно „крутят мозги“, когда голова вот-вот лопнет». Это все-таки бредовая деперсонализация.