Клинические разборы в психиатрической практике

Теперь я хотел бы сказать еще несколько слов о бредообразовании, о его механизме. Что требуется для того, чтобы появился бред? С моей точки зрения, три основных фактора: измененный аффект, элементы иллюзорного восприятия и измененное мышление. Если эти три фактора существуют, то может развиться сверхценное бредоподобное или бредовое состояние. Вот простая модель — влюбленный человек. Аффект изменен? Изменен. Он постоянно об этом думает, он все время на это настроен. Он идет по улице и видит, что навстречу ему идет предмет его желания. Как он это определил? По контуру. Ему показалось, что это тот самый человек. Это иллюзорное восприятие. Через минуту он замечает, что обознался. Его нормальное мышление не фиксирует измененного восприятия. Если это личность паранойяльная, то может развиться сверхценное образование. Мы иногда не можем отличить сверхценную и бредоподобную идеи. Возьмем модель аффективно-бредового состояния. Там тоже аффект на первом месте. Дальше иллюзорное восприятие. Возьмите синдром положительного или отрицательного двойника. Вы спрашиваете больного: кто рядом с ним? Он говорит: «Иван Иванович» — «А кто такой Иван Иванович?» — «Иван Иванович мой дядя, он тут ходит». — «Ваш дядя, Иван Иванович, брюнет или блондин?» — «Брюнет». — «Но ведь это же блондин». — «Да». — «А рост Вашего дяди маленький или большой?» — «Большой». — «Но ведь этот человек маленький». — «Действительно». — «Почему же Вы решили, что это Иван Иванович?». — «Это Иван Иванович, и все». По каким-то отдельным штрихам он ему напомнил его дядю, и это зафиксировалось измененным мышлением. То же самое Вы увидите в остром бредовом состоянии. Там тоже изменен аффект. Больной ориентируется на слабые, второстепенные признаки. Очень важно обратить внимание на то, что при механизме бредообразования обязательно имеется опора на слабые признаки. Посмотрите, как эта больная «обнаружила» видеокамеру. Рядом, наверное, был дом, и было открыто окно, что-то блеснуло, она это увидела и интерпретировала как скрытую камеру. То есть сначала возникло иллюзорное восприятие; а потом интерпретация. В бредообразовании аффект первичен. Возьмите структуру любого бреда. Например, экспансивный бред, бред изобретательства всегда возникают на гипертимном фоне. Бред ущерба, преследования, ревности — на гипотимном. Какое это имеет значение, кроме академического? Удельный вес составляющих процесса бредообразования существенен для прогноза терапии. Чем больше аффективных и иллюзорных расстройств, тем быстрее и глубже редукция бреда, тем легче выбрать лекарственный препарат. Если удается обнаружить аффективные расстройства в таких стойких бредовых образованиях, как бред ревности, можно добиться более глубокой ремиссии, используя антидепрессанты.

2. Неврозоподобная шизофрения

Семинар ведет проф. В. Г. Ротштейн

Настоящий семинар демонстрирует феноменологический разбор, т. е. работу с первичным больным без представления врача-докладчика, с возрастающим значением квалификации клинической картины и отдельных психопатологических феноменов. Представляется больной Е.Н., 1980 года рождения, поступивший в ПБ № 3 пять дней назад.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ