Когнитивная психотерапия расстройств личности

Специальные методы, описанные ниже, могут помочь пациентам с ИРЛ преодолеть когнитивное и эмоциональное избегание, которое в противном случае может препятствовать реализации этих стандартных подходов.

Преодоление когнитивного и эмоционального избегания

Хотя пациенты с ИРЛ испытывают различные дисфорические настроения, нежелательно или невозможно просто научить их устранять депрессию и тревогу. Одна из трудностей, которая может препятствовать стандартной когнитивной психотерапии, состоит в том, что эти пациенты избегают думать о вещах, которые вызывают неприятные эмоции. Кроме того, как описано выше, они имеют много негативных допущений относительно негативных эмоций. Так как когнитивная психотерапия требует, чтобы пациент испытал такие эмоции и зафиксировал мысли и образы, сопровождающие различные эмоциональные переживания, это когнитивное и эмоциональное избегание может являться серьезным препятствием для лечения.

Избегающие пациенты не только избегают негативных эмоций между сессиями (например, они часто не могут приступить к выполнению домашнего задания или закончить его), но также избегают чувствовать дисфорию в ходе психотерапевтических сессий (например, они могут быть не в состоянии сообщить о негативных мыслях или сменить тему). Целесообразно изобразить процесс избегания в виде схемы, чтобы пациенты могли узнать, как происходит избегание и что они могут сделать, чтобы его прекратить. В таких ситуациях следует использовать схему процесса избегания, с помощью которой пациенты могут лучше понять, как происходит избегание и что они могут сделать, чтобы его прекратить. Пример такой схемы показан на рис. 12.1. Пациенты должны ежедневно отслеживать подобные паттерны. Нужно разрушить представления пациента о себе как о ленивом или никчемном (но эти качества труднее всего поддаются изменению). При оценке себя с помощью такой схемы пациенты могут лучше понять, что избегают ситуаций, в которых они имеют автоматические мысли, вызывающие дисфорию. Психотерапевт и пациент вместе оценивают эти негативные когнитивные структуры и повышают устойчивость пациента к негативным эмоциям.

^{Рис. 12.1. Процесс избегания (пример)}

Перед началом процесса увеличения устойчивости полезно дать ему логическое обоснование. Через выявление противоречий в своей логике пациенты могут убедиться в недостатках избегания, таких как невозможность достижения своей цели и вероятность того, что положительные эмоции не могут присутствовать в полной мере. Если возможно, психотерапевт и пациент могут исследовать источники избегания дисфории. Часто такое избегание зарождается в детстве в результате того, что пациент был уязвим и не умел справляться с неприятными чувствами.

Один из лучших способов приступить к повышению эмоциональной устойчивости состоит в том, чтобы вызывать эмоции на сессии, обсуждая переживания, в связи с которыми пациенты сообщают о дискомфорте. Когда они начинают интенсивно реагировать, может начаться когнитивное избегание (например, пациенты могут менять тему, вставать и ходить по комнате или чувствовать, что их сознание «стало пустым»). Тогда психотерапевт должен заставить пациента снова испытать знакомые чувства, чтобы начать выявлять и проверять убеждения, приводящие к избеганию. Следующий фрагмент психотерапевтической сессии (Padesky & Beck, 1988, p. 124) иллюстрирует этот процесс.

Пациентка:(В середине упражнения на воображение.) Я больше не хочу говорить об этом.

Психотерапевт: Что вы сейчас чувствуете?

Пациентка: Депрессию… и страх — настоящий страх.

Психотерапевт: Что, на ваш взгляд, произойдет, если вы и дальше будете так себя чувствовать?

Пациентка: Я буду очень взволнована, просто сойду с ума, а вы поймете, какая я ненормальная.

Психотерапевт: Как мы уже говорили, чувства, которых вы избегаете, могут дать некоторую полезную информацию. Попробуйте пока остаться с ними. Продолжайте воображать, что разговариваете со своим мужем. Расскажите мне, что происходит. (Долгая пауза.)

Пациентка:(Рыдая.) Он собирается бросить меня. Я отвратительный человек, раз сделала его таким несчастным. Теперь пострадают мои дети, и в этом виновата я.

В этой части сессии психотерапевт помог пациентке осознать огорчающие ее мысли и образы и оставаться с ними. В то же время она смогла проверить свою убежденность в том, что «сойдет с ума» и потеряет контроль над собой, если позволит себе испытать сильные эмоции. Психотерапевт напомнил ей об этом предсказании и помог обдумать то, что только что произошло: она испытала сильные эмоции, но вовсе не потеряла контроль.