Когнитивная психотерапия расстройств личности

Такие повторные переживания необходимы для выработки устойчивости к дисфории и ослабления дисфункциональных убеждений пациентов относительно неприятных эмоций. Чтобы уменьшить чувствительность пациентов, можно также выстроить иерархию тем для обсуждения по степени их болезненности. Психотерапевт может выявлять предсказания пациентов относительно того, чего они боятся, и прежде чем обсуждать каждую последующую тему, проверять предсказания и собирать факты, противоречащие ошибочным убеждениям пациентов (например, «Это слишком больная тема», «Я плохо себя почувствую и уже никогда не избавлюсь от этого чувства» и т. д.). Пациенты могут также строить иерархии для заданий вне психотерапии, чтобы повысить устойчивость к негативным эмоциям. Таким заданиям можно дать названия «упражнение на дисфорию» или «действия, направленные против избегания». Они могут включать в себя некоторые формы поведения («Работайте над вашей диссертацией 30 минут без перерыва») или структурированное размышление («Подумайте о том, как сказать боссу, что вам нужно больше свободного времени»). Кроме того, пациентам полезно делать предсказания о том, что именно из того, что их пугает, произойдет при выполнении того или иного домашнего задания, а затем проверять эти предсказания и изменять свои мысли.

Избегающие пациенты часто испытывают затруднения при выявлении своих автоматических мыслей в ходе выполнения домашнего задания (или даже на психотерапевтической сессии). Обычно просьба к пациентам представить и подробно описать ситуацию, как будто это происходит прямо на сессии, помогает выявить эти мысли. Вторым методом является ролевая игра: пациенты играют роль самих себя, а психотерапевт — другого человека, вовлеченного в определенную ситуацию. При проигрывании расстраивающей ситуации пациентам рекомендуется отмечать свои автоматические мысли. Если эти стандартные методы не приводят к успеху, психотерапевт может составить список возможных автоматических мыслей на основе предварительно выявленных мыслей и убеждений данного пациента и на своем понимании пациента. Затем нужно поручить пациенту рассмотреть этот список и определить, какие из указанных в нем мыслей присутствовали в данной ситуации. Этот список можно использовать и в будущем для выявления когнитивных структур в болезненных ситуациях.

Пациентам, которые способны выявлять свои мысли, но не могут выполнять домашние задания, для планирования и выполнения домашнего задания полезно использовать воображение, как показывает следующий пример.

Психотерапевт: Мы договорились, что завтра в полдень вы пойдете в библиотеку работать над обзором литературы для вашей диссертации. Я хотел бы, чтобы вы на мгновение представили себя за несколько минут до полудня и посмотрели, нет ли чего-нибудь такого, что могло бы воспрепятствовать реализации вашего намерения.

Пациент:(Пауза.) Хорошо. Я нахожусь в своей квартире, собираю книги и думаю: «Я пойду попозже».

Психотерапевт: И как вы собираетесь ответить на эту мысль?

Пациент: Не знаю. Видимо, никак не отвечу. Наверное, я просто положу книги и никуда не пойду.

Психотерапевт: Если вы не пойдете, поможет ли это достичь вашей цели — закончить диссертацию?

Пациент: Нет.

Психотерапевт: Что вы можете сказать или сделать, чтобы повысить вероятность того, что вы пойдете?

Пациент: Я могу прочитать карточку, которую мы с вами сегодня составили, и вспомнить, что каждая ситуация избегания усиливает мои дисфункциональные привычки, а каждый раз, когда я следую своим планам, я усиливаю свои новые, лучшие привычки.

Психотерапевт: Хорошо. Представьте, что вы начинаете собирать книги и затем берете карточку. Что происходит потом?

Пациент продолжает описывать процесс начала и завершения работы, а также конкретные автоматические мысли, мешающие ему. Вместе с психотерапевтом они придумывают разумные ответы на каждую мысль.

Если необходимо, психотерапевт может применить подход «аргумент — контраргумент»: сначала пациент, следуя своему внутреннему голосу, высказывает свои опасения, мешающие выполнить домашнее задание, а психотерапевт выдвигает аргументы в пользу его выполнения. Затем пациент и психотерапевт меняются ролями, чтобы пациент приобрел опыт активного сопротивления избеганию. Наконец пациент берет карточки и на одной стороне карточек пишет свои автоматические мысли в ситуации избегания, а на другой — контраргументы. Теперь, сталкиваясь с избеганием при выполнении домашнего задания, пациенты могут помогать себе справиться с ним, читая эти карточки.