Когнитивная психотерапия расстройств личности

Клинический пример. Эл, 30-летний одинокий мужчина, живший дома с родителями. Он был дипломированным специалистом, окончил колледж и работал по связи с потребителем в качестве представителя крупной корпорации. Даже при том, что он зарабатывал на жизнь вполне достаточно, его родители продолжали требовать, чтобы он жил с ними. Их беспокоило, что, если он будет жить самостоятельно, он не будет заботиться о себе, станет переедать и наберет лишний вес. В результате этого он мог бы вернуться к своему прежнему весу в 116 кг. Хотя теперь он весил 90 кг, лечился от ожирения и стремился похудеть, их беспокойство, и открытое и скрытое, было очевидным. Это беспокойство пугало его. Он думал, что огорчает своих родителей, что он плохой и разочаровывает членов своей семьи. Эти мысли удерживали его от того, чтобы жить отдельно от родителей. Он оставался дома, чтобы унять их беспокойство, остаться зависимым и продолжать быть их «маленьким мальчиком», а также чтобы справиться с собственным страхом потери контроля.

4. Мысли и убеждения пациентов относительно их возможной неудачи в психотерапии затрудняют сотрудничество. «Классическая» когнитивная психотерапия сосредоточена на помощи пациентам в исследовании их когнитивных структур при неудачах в психотерапии и на способности изменять свои мысли или поведение. Исследование когнитивных структур и схем и обучение адаптивному реагированию на негативные и самоуничижительные мысли в конце концов являются главными целями психотерапии. Нужно стремиться к постепенным изменениям, а не к мгновенному результату. Постановка постепенно усложняющихся задач, маленькие последовательные шаги, оценка ответов и реакций с точки зрения желательных изменений, постепенная адаптация к стрессу и тревоге и психотерапевтическая поддержка помогают пациенту предпринять попытку изменения себя.

Клинический пример. Митч, 20-летний студент колледжа, имел диагноз избегающего расстройства личности. Его опыт общения и интимных связей был очень ограничен. После жизни в течение двух лет в общежитии, где мужчины и женщины свободно встречались друг с другом, он переехал из университетского городка в квартиру, чтобы не видеть активной социальной жизни товарищей по общежитию. Когда он приступил к психотерапии, он понимал, что должен использовать годы учебы в колледже для установления социальных контактов, но признавал недостаток у себя навыков, наличие тревоги и отсутствие желания. Его мысли о психотерапии были подобны его мыслям об интимных отношениях. В обеих ситуациях он видел себя как открытого новым переживаниям, желающего испытать их, но отвергнутого из-за недостатка навыков и умений и затем еще больше страдающего от неудачи. Его автоматические мысли о психотерапии (и интимных отношениях) были таковы: «Мне лучше не открываться людям, чтобы не испытывать неудач и насмешек. Фактически мне лучше умереть. Никто даже не заметит этого. Все, что я делаю, обречено на неудачу, даже эта психотерапия».

5. Мысли и убеждения пациентов о воздействии собственного изменения на других могут препятствовать согласию. Другой набор обструкционных когнитивных структур включает в себя катастрофические мысли пациента о влиянии своей попытки измениться на значимых других. Пациент часто катастрофически оценивает влияние своего изменения на других: «Если я изменюсь, случится что-то ужасное». Психотерапевт должен работать с пациентом для устранения катастрофических мыслей или исследовать, имеются ли выгоды от изменения, несмотря на потенциальные негативные последствия.

Клинический пример. Марта, 42-летняя женщина с диагнозом зависимого расстройства личности, работала секретарем и жила с матерью. Марта была младшей из трех детей. Оба ее сиблинга имели свои семьи, Марта же никогда не была замужем и всегда жила с матерью. Ее мать, в соответствии с описанием Марты, была тираном. Она постоянно требовала от Марты внимания и заботы. Хотя мать была вполне здорова, она постоянно ходила по врачам за счет Марты. Медицинские расходы составляли существенную долю расходов Марты. Если бы Марта отказалась оплачивать назначения врача, мать стала бы обвинять ее в том, что она плохая дочь и станет причиной болезней матери и ее последующей смерти. Тогда Марта осталась бы одна.

Во время психотерапии Марта утверждала, что ее цель — начать жить самостоятельно, но на самом деле она этого не хотела, так как боялась, что мать заболеет и умрет, а она останется одна. Марта полагала, что если она будет жить дома, то это продлит жизнь ее матери. Она думала, что если она изменится и, возможно, переедет, это убьет ее мать. Поведение матери подкрепляло эту мысль.