Когнитивная психотерапия расстройств личности

Клинический пример. Эд, 42-летний врач, направленный для когнитивной психотерапии после смерти его психоаналитика. Он проходил психоанализ в течение 15 лет по причине хронической депрессии и периодических мыслей о самоубийстве. Большую часть этого времени он посещал психоаналитика три раза в неделю. После того как его психоаналитик умер, в течение нескольких месяцев он пробовал продолжать психоанализ с другим психоаналитиком, но по взаимному согласию прекратил лечение и приступил к когнитивной психотерапии, чтобы справиться со своей депрессией. Эд приходил на каждую сессию и немедленно начинал говорить. Хотя психотерапевт пытался упорядочить ход сессии, устанавливая определенный план, Эд обычно излагал свободные ассоциации, рассказывал о своих снах, фантазиях и обо всем, что приходило на ум. Постоянный контроль психотерапевта и включение в план от 10 до 15 минут свободных ассоциаций в начале сессии помогли сохранить направленность работы и сосредоточенность в оставшееся время сессии.

9. Пациент имеет вторичную выгоду от сохранения дисфункционального паттерна. Бывают ситуации, в которых пациент с большим трудом начинает изменения из-за выгоды, которую он извлекает из дисфункционального мышления и/или поведения. Члены семьи могут оберегать пациента от черной работы, не оказывать давления на пациента, избегать конфронтации с ним и вообще позволять пациенту делать, что он хочет, чтобы снизить возможность отыгрывания. Вторичная выгода может исходить от семьи, друзей, работодателей или других людей, с которыми пациент имеет дело. Сюда входит и взаимодействие между пациентом и психотерапевтом. Такой пациент должен следить за «первичным ущербом», который идет вразрез с достижением его вторичной выгоды.

Клинический пример. Сид, 38-летний безработный плотник; диагноз: пассивно-агрессивное и зависимое расстройство личности. Последние пять лет у него не было постоянной работы, и он проводил время дома, сидя у телевизора. Его жена работала полную рабочую неделю, а он получал пенсию по инвалидности. Он сообщил, что когда он чем-либо занимался, то боялся сердечного приступа или инсульта. Даже при том что он никогда не имел таких проблем или какой-нибудь серьезной болезни, его жена и двое детей были так обеспокоены состоянием его здоровья, что никогда не просили, чтобы он сделал что-нибудь по дому. Если бы его заставили искать работу, Сид скорее покончил бы с собой, чем согласился испытать мучительную тревогу. Местный центр психического здоровья снабдил его документами, которые позволяли ему не работать. Сид вставал в одиннадцать утра, до полудня читал газету и затем смотрел телевизор. Когда дети приходили домой из школы, он ложился вздремнуть и вставал к обеду. После обеда он смотрел телевизор или слушал музыку, пока не приходило время ложиться спать. Было очень сложно попытаться заставить его отказаться от этой ранней «отставки».

10. Фактором, способствующим несогласию, является неправильный выбор времени для вмешательства. Несвоевременные или поспешные вмешательства иногда приводят к неспособности пациента понять важность или релевантность психотерапевтической работы и, таким образом, к его несогласию. Если психотерапевт из-за своей тревоги пытается ускорить процесс лечения пациента с заболеванием Оси II, это может привести к прекращению сотрудничества, пропускам сессий, непониманию психотерапевтических проблем или преждевременному завершению психотерапии.

Клинический пример. Мэри, будучи интерном, училась проводить когнитивную психотерапию. Из-за своей тревоги и стремления быстрее получить результат, она пыталась интерпретировать схемы, не собрав достаточных данных для обоснования своих интерпретаций или намеченных вмешательств. В результате пациенты часто говорили ей, что она не понимает их, что еще больше увеличивало ее тревогу и часто заставляло торопиться с интерпретацией и неправильно выбирать время для вмешательств.

11. Пациенты испытывают недостаток мотивации. Многие пациенты направлены на психотерапию вопреки их воле. Значимые другие могли заставить их пойти на психотерапию под угрозой каких-либо больших неприятностей. Некоторые пациенты, возможно, были направлены против их желания, по решению суда. В других случаях пациенты с заболеваниями Оси II могут испытывать недостаток мотивации для большинства занятий или рассматривать свои проблемы как внешние по отношению к ним, что может являться частью клинической картины. В таких случаях психотерапия должна быть посвящена прежде всего построению взаимоотношений и созданию мотивации для психотерапии.