Когнитивная терапия: полное руководство

Терапевт может также установить наличие проблемы, отслеживая успехи пациента. Этого можно достичь, предлагая пациенту на каждой сессии пройти объективные исследования, такие как Шкала депрессии Бека (см. приложение Г), или побуждая его в начале каждой сессии оценивать свое настроение по шкале от 0 до 10 (см. главу 3). Если состояние пациента не улучшается, терапевт предлагает включить этот вопрос в повестку дня следующей сессии и затем совместно с пациентом пытается выработать более эффективное направление дальнейшей терапии.

Наконец, терапевт постоянно пытается поставить себя на место пациента, чтобы оценить, как тот воспринимает его слова, и выявить препятствия, мешающие пациенту реалистичнее взглянуть на свои трудности. Например: "Будучи на месте Салли, как бы я чувствовал себя во время терапии? Что бы я подумал, если бы мой терапевт сказал_____________ или____________ ?"

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ПРОБЛЕМ

Выявив существующие проблемы, терапевт определяет уровень их сложности.

1. Это всего лишь техническая (формальная) проблема?Она обусловлена неправильно выбранной или неверно примененной техникой?

2.  Является ли эта проблема комплексной (более сложной), касающейся сессии в целом?Например, не оказалось ли терапевтическое вмешательство [в отношении правильно определенного дисфункционального компонента мышления] неэффективным?

3.  Является ли эта проблема еще более масштабной, общей для нескольких терапевтических сессий?Например, удалось ли установить с пациентом прочный терапевтический альянс?

Обычно возникающие в процессе терапии проблемы можно отнести к одной из следующих категорий.

Трудности терапии                                                                                                   357

1. Диагноз, концептуализация случая и планирование лечения.

2. Установление терапевтического альянса.

3. Структура и/или ход (темп) сессии.

4. Социализация пациента.

5. Работа с автоматическими мыслями.

6. Достижение терапевтических целей во время сессии и в ходе терапевтического процесса в целом.

7. Понимание пациентом содержания терапевтической сессии.

Предлагаемые ниже вопросы помогут терапевту и супервизору определить природу терапевтической проблемы. Ответы на них позволят сформулировать более конкретные цели, выделить те из них, которым необходимо уделить первоочередное внимание, и сконцентрироваться на их достижении.

Диагноз, концептуализация и планирование лечения

Диагноз

1. Есть ли у меня точный диагноз этого пациента по каждой из пяти осей согласно DSM-IV-TR?

2. Сохранена ли очередность первичных и вторичных диагнозов?

3. Не страдает ли пациент нераспознанным органическим расстройством?

4. Требуется ли пациенту медицинская консультация?

Концептуализация

1. Удалось ли мне сформулировать точную и логичную концептуализацию этого пациента?

2. Могу ли я выразить словами и в письменном виде (возможно, с применением диаграммы когнитивной концептуализации), каким образом акции пациента (автоматические мысли, эмоции, поведение, физиологические реакции организма) на текущие жизненные ситуации связаны с его жизненным опытом, убеждениями и привычными ему жизненными стратегиями?

3. Продолжаю ли я уточнять свою концептуализацию пациента по мере

поступления новых сведений о нем?

4. Поделился ли я в подходящий момент своей концептуализацией с пациентом?

358                                                                                                                      Глава 17

5.  Если да, подтвердил ли ее пациент? Согласен ли он с тем, что она отражает истинное положение дел?

Планирование лечения

1.  Ориентировал ли я вначале терапию на смягчение симптомов первичных расстройств по Оси 1?

2.  Изменил ли я стандартную когнитивную терапию в соответствии с потребностями пациента, имеющего расстройства по Оси 1 (и/или по

Оси 2)?

3.  Применил ли я свою концептуализацию для того, чтобы планировать и корректировать терапию для этого конкретного пациента?

4.  Подчеркнул ли я необходимость масштабных жизненных перемен, если мне стало ясно, что достичь улучшения исключительно с помощью терапии не удастся или маловероятно (это может быть в случае, если пациент подвергается насилию, если условия его жизни непереносимы или он пребывает в опасности).

5.  Обучил ли я пациента необходимым в повседневной жизни навыкам?

6.  Привлек ли я к терапии, в случае необходимости, членов семьи пациента?

Терапевтический альянс

Сотрудничество

1.  Действительно ли мы с этим пациентом сотрудничаем'?Действуем ли мы как команда? Ощущает ли каждый из нас свою ответственность за успех терапии?

2.  Принимаем ли мы терапевтические решения сообща? Удавалось ли нам успешно прийти к совместному решению по таким вопросам, как домашнее задание или распределение времени на обсуждение пунктов