Когнитивная терапия: полное руководство

Третья распространенная трудность в соблюдении установленной структуры сессий возникает, если манера высказываний терапевта чересчур требовательная или контролирующая. Терапевт может выявить эту проблему, прослушивая аудиозапись или просматривая видеозапись сессии, и при первой же возможности исправляет допущенную ошибку: "Мне кажется, что на прошлой сессии я выразился чересчур жестко. Я прошу прощения и хочу убедиться, что вы согласны с тем, как будут проходить сессии".

Перейдем к рассмотрению типичных проблем, возникающих на каждой стадии терапевтической сессии, исключая те, которые возникли из-за грубых ошибок терапевта.

Трудности в структурировании терапевтической сессии                                         89

ОБЗОР МИНУВШЕЙ НЕДЕЛИ

Нередко сложности возникают, когда пациент начинает сессию с излишне детализированного или сбивчивого рассказа о событиях минувшей недели. В этом случае терапевт мягко, но настойчиво прерывает монолог пациента, подчеркивая важность сосредоточения в рамках одной терапевтической сессии на определенных проблемах.

Терапевт: Позвольте, я прерву вас на секунду. Мне очень важно увидеть общую картину прошлой недели и углубиться в детали, но немного позже. А сейчас не могли бы вы просто сказать мне, какой была эта неделя в двух, трех или четырех предложениях? Оказалась ли эта неделя в целом удачной? Или была неудачной? Или ваше настроение менялось - вы испытывали как подъемы, так и спады? Что произошло важного?

Если пациент продолжает углубляться в детали, вместо того чтобы сделать краткий обзор, терапевт может продемонстрировать, чего он ожидает от пациента.

Т: Я понимаю, что вы хотите сказать: "Это была довольно сложная неделя. Я поссорился с другом, я постоянно тревожился и не мог сосредоточиться на работе". Это и есть общая картина, о которой я говорил. Она поможет мне определить важные моменты, которые следует включить в повестку дня и о чем следует поговорить позже. Стало ли вам теперь понятнее, чего я ожидаю от вас, когда в начале сессии спрашиваю, как прошла неделя? Сможете ли вы впредь отвечать мне подобным образом?

Позже, по ходу сессии, терапевт напоминает пациенту, чтобы перед началом следующей сессии он мысленно подготовился к общему (всего лишь в несколько предложений) обзору минувшей недели.

Бывает, что пациент отлично понимает, чего от него ждут, и способенпредставить точный обзор, но не желаетэтого делать. Если терапевт предполагает, что вопрос о причинах отказа следовать установленным правилам способен разрушить терапевтический альянс, он может позволить пациенту на данной стадии сессии действовать но своему усмотрению. (Принимая такое решение, терапевт учитывает вербальные и/или невербальные реакции пациента на прежние попытки структурировать процесс лечения, а также прямые утверждения пациента о его предпочтениях относительно процесса терапии либо сообщения самого пациента, который заявлял о своей бурной негативной реакции на попытки окружающих контролировать его или оказывать на него давление.)

Пациентов, которые принимают идею структурирования сессии "в штыки", не так уж много. Обычно терапевт может спокойно исследовать причины

90                                                                                                                         Глава 5

сопротивления пациента и затем совместно с ним решить эту проблему. Попросив пациента рассказать о минувшей неделе более кратко, четко и по существу и отметив сдвиг в сторону негативных реакций, терапевт может спросить: "О чем вы подумали, когда я попросил вас рассказать о прошедшей неделе в нескольких словах?" Выявив автоматические мысли пациента, терапевт может:

• помочь ему оценить достоверность этих мыслей (насколько они отражают объективную реальность);

• применить технику падающей стрелы (см. главу 10), чтобы установить значение для пациента этих мыслей;

•  произнести эмпатическое утверждение и приступить непосредственно к решению проблемы.

Предпочтительным обычно является последний из представленных вариантов. А предлагать пациенту оценить его мысли в тот момент, когда он раздражен, следует очень осторожно. Если терапевт проявляет заботу о пациенте и готовность искать компромисс, тот часто перестает воспринимать терапевта как чрезмерно контролирующего и оказывающего давление (соответствующее действительности или нет).

Т: Мне жаль, что вам показалось, будто я снова вас перебиваю. Понимаю, что вам есть о чем рассказать, и я действительнохотел бы услышать все это. Предлагаю вам выбрать одну из двух возможностей. Либо мы продолжим обсуждать прошедшую неделю, либо поместим пункт "краткий обзор минувшей недели" в повестку дня сегодняшней сессии и уделим этому вопросу достаточно времени позднее (после того как оценим ваше состояние и определим, о чем еще нам следует сегодня поговорить).

ОЦЕНКА НАСТРОЕНИЯ