Когнитивная терапия: полное руководство

Т: Похоже, вам сложно обсуждать свои переживания. Может быть, нам следует включить вопрос "Определение эмоций и состояний" в сегодняшнюю повестку дня?

Техники, с помощью которых терапевт учит пациента точно определять его настроение, представлены в главе 7.

Трудности в структурировании терапевтической сессии                                        93

СВЯЗЬ С ПРЕДЫДУЩЕЙ СЕССИЕЙ

На этом этапе терапии пациенту может не удаваться вспомнить содержание предыдущей сессии. Другой распространенной проблемой является отказ предоставлять терапевту негативную обратную связь. В качестве одного из решений проблемы терапевт может перед началом каждой сессии предлагать пациенту заполнить бланк "Мост между сессиями" (см. главу 4, рис. 4.1). Однако имейте в виду, что трудности в обсуждении ключевых моментов предыдущей сессии чаще всего возникают в тех случаях, когда терапевт не побуждает пациента вести записи по ходу сессии или когда пациент не выполняет домашнего задания, согласно которому эти записи следует перечитывать ежедневно.

Как убедить пациента честно рассказать о восприятии им предыдущей сессии? Для начала терапевту следует проявить большую настойчивость, как в примере, приведенном ниже (если терапевт подозревает, что у пациента сложилось негативное представление о предыдущей сессии).

Т: Итак, вы утверждаете, что прошлая сессия была удачной. Но если бы вас что-нибудь беспокоило, вы бы мне об этом рассказали?

П: Наверное, да.

Т: Хорошо. И поскольку я действительнохочу, чтобы ваше состояние улучшилось, я прошу вас делиться со мной любыми проблемами, чтобы мы решали их вместе.

Затем терапевт может попытаться выяснить, что означаетнегативная обратная связь для этого пациента.

Т: Итак, вы утверждаете, что в целом удовлетворены предыдущей сессией. На если бы вас что-нибудь беспокоилои вы сказали мне об этом, что это означало бы для вас?

П: О, я бы никогда не осмелился критиковать вас. Я понимаю, что вы хотите мне добра и делаете все как можно лучше.

Т: Спасибо. Но я всего лишь человек и иногда допускаю ошибки. Что означала бы для вас критика в мой адрес?

П: Я оказался бы неблагодарным...

Т: Хм... Неужели это автоматически следует одно из другого? Я имею в виду, неужели в том случае, когда вы честно делитесь со мной своими мыслями и чувствами [предоставляете мне негативную обратную связь, которую я попросил у вас и действительно хочу услышать], — это означает, что вы неблагодарны? Следует ли нам внести этот вопрос в повестку дня, чтобы позже поговорить об этом подробнее?

94                                                                                                                        Глава 5

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ

Типичные трудности на этом этапе сессии возникают, когда пациент не способен или отказывается участвовать в определении повестки дня, отвлекается во время обсуждения повестки дня на посторонние вопросы или испытывает отчаяние и полагает, что в обсуждении вопросов, включенных в повестку дня, нет никакого смысла. Отказ пациента от участия в обсуждении повестки дня свидетельствует о том, что он либо недостаточно социализирован, либо придает участию в определении повестки дня негативное значение. Оба этих возможных случая иллюстрируются приведенными ниже примерами.

Т: Что вы предлагаете включить в повестку дня?

П: ...Если честно, то мне все равно...

Т: С какими трудностями вы сталкивались на минувшей неделе? Или какие проблемы видите в ближайшем будущем?

П: Я не знаю. Все идет как обычно.

Т: В таком случае, согласны ли вы внести в повестку дня вопрос о том, как вы продвигаетесь к целям, которые мы наметили в начале терапии?

П: Хорошо.

Т: Тогда в качестве домашнего задания к следующей сессии я прошу вас продумать цели, которые вы хотели бы включить в повестку дня следующей сессии, и записать их.

Если в точение следующей недели пациенту по-прежнему не удастся определить цели (это будет однозначно свидетельствовать о том, что он испытывал трудности), терапевт пытается выявить сопутствующие автоматические мысли пациента и/или значение для него этого задания.

Т: Если я не ошибаюсь, мы договорились, что вы продумаете повестку дня?

П: Да... Но я не знаю... Ничего не пришло в голову.

Т: Пытались ли вы обдумать возможные пункты повестки дня? Какие у вас возникали мысли?

П: Я не знаю... Что вы -врач и вам виднее, о чем следует говорить.

Т: Как вы себя чувствуете, когда я предлагаю вам составить повестку дня?

П: Нормально.

Т: Может быть, вы немного раздражены?

П: Немного.

Также терапевт может поинтересоваться ожиданиями пациента в отношении терапии и помочь ему оценить преимущества и недостатки этих ожиданий.

Трудности в структурировании терапевтической сессии          95

Пациентам, которые с готовностью пускаются в подробные описания всех нюансов конкретной проблемы, вместо того чтобы просто назвать ее во время определения повестки дня, обычно требуется лишь немного пояснений.