Когнитивная терапия: полное руководство

Проще всего распознать возникшую в ходе терапии проблему, когда пациент заявляет о ней прямо, например: "Доктор, мне кажется, что вы меня совсем не понимаете" или "Умом японимаю, о чем вы говорите, но в душе не могу с этим согласиться". Во многих случаях пациенты указывают на наличие проблемы косвенно: "Я понимаю, что вы предлагаете, но не уверена, что смогу это выполнить" или "Я попробую, но..." (пациент подразумевает, что попытка окажется безуспешной). В таких случаях терапевт продолжает задавать пациенту вопросы, чтобы выяснить, в чем заключается данная проблема и насколько она серьезна.

Во многих других случаях, когда пациенту не удается сообщить о наличии проблемы, пусть даже не прямо, а косвенно, терапевт придерживается следующей тактики.

•  Соблюдает стандартную структуру каждой сессии (включая запрос у пациента обратной связи в конце сессии).

•  Внимательно следит за тем, чтобы у пациента не возникло непонимания по ходу сессии.

• Анализирует выявленные автоматические мысли пациента, возникающие в те моменты, когда его настроение ухудшается.

Например, однажды терапевт Салли по невербальным сигналам (ее рассеянному взгляду, ерзанию на стуле) понял, что она не следит за ходом его мысли или не согласна с ним. У терапевта есть несколько возможностей проверить спою гипотезу.

•  Как и в работе с каждым пациентом, он или сам часто подводит итог по ходу сессии, или просит об этом Салли. Он также предлагает пациентке оценить, насколько она верит в сформулированный итог части сессии: "Салли, мы только что поговорили о том, что на вас не лежит весь груз ответственности за несчастливую жизнь вашего отца, несмотря на то, что вы уехали из родительского дома. Насколько вы уверены в этом сейчас?"

Трудности терапии                                                                                                      357

•  Терапевт проверяет понимание своей пациенткой, Салли, различных аспектов терапевтической сессии. Например: "Вам понятно, почему ещеваш отец мог гак поступать? ...Можете ли выразить это своими словами?"

•  В конце каждой сессии терапевт стремится получить от пациентки обратную связь, например, так: "В чем вы со мной сегодня не согласны? ...Допустил ли я ошибки?" Рассудив, что Салли может избегать предоставления ему негативной обратной связи, терапевт также задает вполне конкретные вопросы относительно той частисессии, на протяжении которой, по предположению терапевта, у девушки могла возникнуть негативная реакция: "Помните, как я предложил вам держаться с отцом увереннее? Не вызвало ли это у вас беспокойства? ...Как вы думаете, если быэто предложение вызвало у вас протест или беспокойство, вы смогли бысказать мне об этом?"

•  Кроме того, терапевт может попытаться установить наличие проблемы на следующей сессии. (Например, терапевт Салли между сессиями прослушивал аудиозаписи, сделанные во время терапии. Тон голоса девушки в определенные моменты сессии насторожил его, и на следующей сессии он решил задать пациентке соответствующий вопрос: "Салли, позвольте спросить, как вы чувствовали себя, когда в прошлый раз я спросил вас об отношениях с отцом?" Поскольку Салли ответила на этот вопрос очень уклончиво, терапевт прямо выразил свое беспокойство: "Не смутила ли вас моя настойчивость? Или, быть может, вы почувствовали свою вину перед отцом?")

Итак, терапевт стремится выявить проблемы (или смягчить существующие) в ходе сессии, проверяя понимание пациентом ключевых моментов, запрашивая у него обратную связь, а также прямо обращаясь к потенциально "проблемным" вопросам непосредственно на сессии или на следующей встрече. Он также может предложить пациенту оценивать каждую сессию в письменном виде (см. главу 3, рис. 3.3) с возможностью анализа и оценки каждого отчета на последующей сессии.

Начинающему терапевту, однако, не всегда удается установить существование проблемы и/или точно определить, что это за проблема. Ему следует получить разрешение пациента на аудиозапись терапевтических сессий, чтобы анализировать их, желательно вместе с более опытным коллегой. Получить согласие пациента на аудиозапись сессий обычно несложно, если терапевт объясняет свою просьбу, подчеркивая преимущества для самого пациента: "Салли, обычно я записываю терапевтические сессии. Позже я могу прослушать их,

358                                                                                                                       Глава 17

если думаю, что это поможет мне лучше спланировать терапию. Иногда я прослушиваю эти записи с коллегой [или супервизором], чтобы получить его совет или консультацию. Согласны ли вы, чтобы я делал аудиозаписи ваших сессий?"