Когнитивная терапия. Полное руководство

В идеале пациент продолжает работу, начатую на терапевтической сессии, в течение всей недели. В первую очередь необходимо отслеживать и записывать свои автоматические мысли, сопутствующие ухудшению настроения, чтобы ответить на них мысленно или в письменной форме. Иногда пациенты стараются не думать о терапии между сессиями. Этот уход от работы зачастую обусловлен более глубокими проблемами, для решения которых необходимо выявить и изменить определенные убеждения пациента (например, "Если я стану вникать в проблему, вместо того чтобы попытаться отвлечься, мне станет еще хуже" или "Я не смогу измениться, поэтому зачем пытаться?"). Другим пациентам, однако, требуется лишь ненавязчиво напомнить о том, что не надо откладывать выполнение домашнего задания на последнюю минуту: "Иногда пациенты выполняют домашнее задание накануне следующей сессии. Как вы думаете, что полезнее: выполнить домашнее задание в один присест или заниматься им в течение всей недели?"

Забывание логического обоснования домашнего задания

Иногда пациенты не выполняют домашнее задание, потому что забывают, почему им надо его сделать. Этой проблемы можно избежать, побуждая забывчивого пациента записать логическое обоснование вслед за домашним заданием.

П: Я не делала упражнения на релаксацию (или не читала копинг–карточки не практиковала техники контроля дыхания, не отслеживала свои занят потому что хорошо себя чувствовала.

Т: Вспомните, о чем мы говорили пару недель назад, — почему полезно выполнять домашнее задание независимо от вашего самочувствия?

П: Не помню…

Т: Предположим, вы не занимались релаксацией на протяжении трех недель, потому что в этом не было необходимости. Однако следующая неделя оказалась буквально насыщена стрессами. Но что произошло к тому времени с вашими навыками релаксации?

П: Они ухудшились…

Т: Как вы смотрите на то, чтобы на следующей неделе все–таки заняться релаксацией? Что еще может помешать вам? И допишите, пожалуйста, что вам надо выполнять это задание даже при хорошем самочувствии.

Неорганизованность

Для тех пациентов, которым трудно себя организовать, или тех, которые забывают о необходимости выполнять домашнее задание, желательно оговорить режим работы, скажем, с помощью диаграммы выполнения домашнего задания. Терапевт рисует диаграмму на сессии, а пациенту предлагает лишь вычеркивать выполненные части работы.

Другая техника заключается в создании календаря или "учетной книги" домашнего задания. Здесь необходимо отмечать части домашнего задания, выполненные в каждый день недели.

В качестве третьей возможности можно предложить пациенту звонить в офис терапевта и оставлять сообщение о выполненной части домашнего задания. Осознание того, что терапевт ожидает сообщения, может мотивировать пациента к работе.

Все эти техники терапевт логически обосновывает пациенту и добивается его согласия их применить.

Трудности с определением домашнего задания

Выяснив, что домашнее задание, полученное пациентом на предыдущей сессии, оказалось для него слишком сложным или было недостаточно четко определено (обычные ошибки начинающего терапевта), терапевт разъясняет сложившуюся ситуацию пациенту (который может обвинять в невыполнении домашнего задания себя).

Т: Салли, теперь, когда мы обсудили сложности, возникшие у вас с домашним заданием, я понял, что плохо объяснил его вам (или "Я понял, что это домашнее задание оказалось для вас неподходящим"). О чем вы думали, когда пробовали его выполнить? (Или "Когда вы поняли, что вам не удалось выполнить домашнее задание?")

В этом случае у терапевта есть следующие возможности.

1. Признать, что он может допустить ошибку, и продемонстрировать пациенту модель такого поведения.

2. Установить раппорт.

3. Продемонстрировать пациенту свою заботу о том, чтобы домашнее задание и терапия в целом соответствовали потребностям пациента.

4. Помочь пациенту найти альтернативное объяснение его неудачи.

Психологические проблемы

Если у пациента была возможность выполнить правильное и четко определенное терапевтом домашнее задание, неудача может объясняться одним из психологических факторов, описанных ниже.

Негативные предсказания

Пациент, испытывающий психологический дистресс, и особенно — депрессию, склонен к созданию множества негативных предсказаний. Чтобы определить негативные когниции пациента, препятствующие выполнению им домашнего задания, терапевт просит пациента припомнить конкретный эпизод, когда он думал о домашнем задании или собирался его выполнить, чтобы затем выявить сопутствующие мысли и чувства.

Т: Вы думали на прошлой неделе о том, чтобы прочитать брошюру о депрессии?

П: Да, иногда.

Т: Вспомните, пожалуйста, один такой случай. Например, вчера вы вспоминали о брошюре?

П: Да. Я собиралась прочитать ее после ужина.

Т: И что произошло?

П: Не знаю. Я просто не смогла себя заставить.