Когнитивная терапия. Полное руководство

П: (Вздыхает.) Не знаю, хватит ли у меня сил.

Т: Что вы представляете сейчас?

П: Я иду, нет, ползу по улице, еле переставляя ноги.

Т: Но послушайте, мы ведь говорили о том, чтобы гулять всего лишь по десять минут в день. По–моему, это задание кажется вам более сложным, чем мы запланировали.

В другой ситуации пациент верно повторил суть домашнего задания, но снова переоценил количество сил, требуемых на его выполнение. В этом случае сначала терапевт определяет проблему, выполняя модифицированный, краткий вариант предварительного проигрывания ситуации.

П: Не уверена, что у меня хватит сил выбраться с Максом (сыном) на прогулку в парк.

Т: Скажите, что для вас сложнее всего: выйти из дому, дойти до парка или гулять и парке?

П: Выйти из дому. У меня накопилось столько домашних дел, а кроме того, ребенка так долго собирать: надеть памперс, ботинки, усадить его в коляску, приготовить бутылочки… (Здесь терапевт предлагает пациентке решить проблему; одним из решений может быть следующее: приготовить все необходимое для прогулки заранее, когда у пациентки больше сил и она не испытывает сильную усталость и упадок духа.)

Существует и третья возможность — установить домашнее задание для пациента в качестве эксперимента.

П: Не уверена, что у меня хватит сил на эти телефонные звонки.

Т: Поскольку нам уже пора прощаться, пусть это домашнее задание будет экспериментом. Запишите сейчас свои предположения, а в следующий раз расскажете мне, оправдались ли они. Согласны?

Перфекционизм

Многим пациентам требуется всего лишь простое напоминание, что им следует избегать перфекционизма в выполнении домашнего задания.

Т: Салли, уверенность в себе — это такой же навык, как и работа на компьютере, и этому можно научиться. Со временем у вас будет получаться вес лучше и лучше. Поэтому, если у вас возникнут какие–либо сложности, не огорчайтесь. На следующей сессии мы обсудим, как вам достичь лучших результатов.

Другим пациентам, которые глубоко убеждены в необходимости все выполнять на "отлично", может потребоваться задание, которое предполагает ошибки.

Т: Мне кажется, что выполнить домашнее задание вам мешает перфекционизм — стремление к совершенству.

П: Да, наверное.

Т: Как насчет того, чтобы на этой неделе сознательно заполнить бланк РДМ небрежно? Вы можете делать помарки и ошибки, или не заполнить его полностью, или выполнять его лишь десять минут и ни минутой больше, или как–нибудь иначе.

Психологические проблемы, которые маскируются под практические сложности

Некоторые пациенты под предлогом нехватки времени, сил или возможно скрывают нежелание выполнять домашнее задание. Заподозрив такую возможность, терапевт должен исследовать ее прежде, чем обсуждать практическую проблему.

Т: Значит, вы не уверены, что сможете выполнить домашнее задание по причине [практической проблемы]. Давайте представим на минуту, что это препятствие исчезло. Насколько теперь вероятно, что вы выполните домашнее задание? Мешает ли вам что–нибудь еще? Какие мысли у вас возникают?

Проблемы, обусловленные когнициями терапевта

Собственные мысли и убеждения терапевта могут помешать ему настойчиво побуждать пациента к выполнению домашнего задания. Ниже перечислены типичные дисфункциональные убеждения терапевта.

"Пациент обидится, если я начну выяснять, почему он не выполнил домашнее задан не".

"Пациент рассердится, если я начну возражать ему".

"Пациент растеряется, если я предложу ему использовать диаграмму выполнения домашнего задания",

" На самом деле пациенту не так уж необходимо выполнять домашнее задание, чтобы его состояние улучшилось".

"Пациент сейчас очень занят".

" Пациент слишком вял/агрессивен, чтобы выполнять домашнее задание".

"Пациент очень слаб, и его нельзя утомлять домашним заданием".

Терапевт должен распознать собственные мысли, возникающие в процессе определения домашнего задания или анализа неудачи с домашним заданием. Возможно, потребуется заполнить бланк РДМ, проконсультироваться с коллегой или супервизором. Терапевт должен напомнить себе, что он вряд ли окажет пациенту услугу, если позволит ему не выполнять домашнее задание и не приложит усилий, чтобы достичь с ним согласия.