Когнитивная терапия. Полное руководство

Оценка настроения обычно непродолжительна и может сочетаться с кратким обзором прошедшей недели. Терапевт просит пациента рассказать о своем самочувствии и затем сравнивает полученную субъективную картину с объективными результатами тестов. Если между результатами тестов и самоотчетом имеются расхождения, терапевт сообщает об этом пациенту (например: "Вы утверждаете, что чувствуете себя лучше, но тесты показывают усиление депрессии. Что вы об этом думаете?") Терапевт также кратко сравнивает результаты тестов предыдущей сессии и текущей (например: "По результатам обследования, за последнюю неделю у вас снизился уровень тревожности. Вы действительно меньше тревожились?").

Обычно вторая сессия начинается следующим образом.

Терапевт: Добрый день, Салли. Как вы сегодня себя чувствуете?

Пациент: Кажется, немного лучше.

Т: Можно взглянуть на заполненные вами бланки? А вы пока расскажите, как прошла неделя.

П: В чем–то нормально, в чем–то не очень.

Т: Что произошло?

П: Кажется, моя депрессия пошла на убыль. Но я тревожусь гораздо больше, чем раньше. Я так волновалась перед экзаменом по экономике, что совсем не могла сосредоточиться.

Т: Внесем подготовку к экзамену по экономике в повестку дня? (Обучает пациентку быстрому определению проблемы, которая будет рассмотрена на датой сессии.)

П: Да. А еще у меня сложности с соседкой по комнате.

Т: Я запищу это отдельным пунктом, мы вернемся к нему позже. Что еще произошло за эту неделю, чем вы хотели бы поделиться со мной?

П: Больше ничего.

Т: Хорошо, тогда переходим к оценке настроения. Результаты этих тестов подтверждают, что депрессия несколько снизилась, но тревожность возросла. Как вы думаете, почему снизилась депрессия?

П: У меня появилась небольшая надежда. Наверное, терапия мне поможет.

Т: (Ненавязчиво напоминает о когнитивной модели.) Так, значит, у вас были мысли, похожие на "Терапия мне поможет", и благодаря этим мыслям вы почувствовали надежду и ваше настроение улучшилось?

П: Да… И я попросила Лизу — она посещает вместе со мной занятия по химии — позаниматься со мной. Вчера мы несколько часов просидели над формулами. Из–за этого мне тоже стало лучше.

Т: О чем вы думали, когда занимались вчера с Лизой?

П: Хорошо, что я решилась к ней обратиться… И что она согласилась. Теперь я разобралась в сложной теме.

Т: Итак, мы выявили две причины, по которым ваше состояние на минувшей неделе улучшилось. Во–первых, у вас были обнадеживающие мысли в отношении терапии. И во–вторых, вы сделали что–то иначе, чем раньше, — позанимались с Лизой, — и мне кажется, что вы похвалили себя за этот успех.

П: Да.

Т: Вы заметили на этих двух примерах, как ваше мышление улучшает ваше самочувствие?

П: (Кивает.)

Т: Я рад, что вам стало лучше! Чуть позже я расскажу вам, чего ждать от улучшений в процессе терапии. Кстати, предлагаю включить этот вопрос в повестку дня.

Как видите, Салли удалось кратко охарактеризовать свое настроение. Если бы она пустилась в пространные описания, терапевт попробовал бы подтолкнуть ее к более лаконичному ответу (например: "Салли, позвольте мне прервать вас. Попробуйте выразить все это одним предложением. Как менялось в последнее время ваше настроение? …Или нам лучше включить "оценку настроения" в повестку дня и уделить этому вопросу больше внимания?").

Когда Салли сообщает о двух проблемах, терапевт, вместо того чтобы тут же начать дискуссию, также вносит соответствующие пункты в повестку дня. Позволив пациентке углубиться в более подробное описание этих проблем, терапевт лишил бы ее возможности осознать, что же самое важное для нее, о чем следует поговорить на данной сессии. Терапевт также уклоняется от обсуждения вопросов, способных нарушить ход терапии.

Отметив даже незначительное изменение настроения Салли в лучшую сторону, терапевт интересуется у нее, за счет чего это могло произойти. Желательно сообщить пациенту, что успех достигнут в результате изменений его поведения и/или мышления, а не исключительно за счет изменившихся обстоятельств: "Значит, вы чувствуете себя лучше, но не знаете, почему. Но подумайте, на этой неделе у вас появились какие–то новые мысли? Или, может быть, вы изменили свое поведение?" Аналогично терапевт выясняет роль мышления или поведения пациента в том случае, если его настроение ухудшилось: "Как вы думаете, почему на этой неделе ваше состояние ухудшилось? Связано ли это с вашими мыслями? Или, возможно, с какими–то занятиями?" Так терапевт ненавязчиво напоминает пациенту о когнитивной модели и выражает уверенность, что пациент способен управлять своим состоянием (и следовательно, несет ответственность за успех терапии).

Краткая оценка настроения и обзор прошедшей недели дают следующие преимущества.

•  Терапевт демонстрирует пациенту свое участие, интересуясь, как тот себя чувствовал на прошлой неделе.

•  Терапевт обсуждает с пациентом, что изменилось в его состоянии и по ведении.