Когнитивная терапия. Полное руководство

Исследования показывают, что пациенты, регулярно выполняющие домашние задания, достигают более быстрых и устойчивых улучшений, чем те, которые не выполняют (Persons и др., 1988; Niemeyer & Feixas, 1990). Анализ домашнего задания на каждой сессии подчеркивает важность межсессионной работы. Основываясь на собственном опыте, мы можем утверждать, что если анализ домашнего задания не проводится, у пациента формируется представление, что выполнять домашнее задание не важно, и вероятность его выполнения существенно снижается. Иногда анализ домашнего задания относительно краток; в других случаях он может продолжаться почти всю сессию, особенно если домашнее задание касается вопросов, которые пациент желает обсудить на данной сессии. Домашнее задание мы подробно обсудим в главе 14.

Вот пример успешного анализа домашнего задания.

Т: Следующий вопрос нашей повестки дня — домашнее задание. Что вы выполнили?

П: Я прочитала брошюру о депрессии.

Т: Вы захватили ее с собой? Не могли бы вы достать ее? Скажите, пожалуйста, что полезного для себя вы нашли в этой книге? Что показалось вам важным? (Терапевт и пациентка несколько минут обсуждают содержание брошюры.) У вас остались вопросы по книге? Есть что–то, с чем вы не согласны или что не поняли?

П: Нет, это очень полезная книга.

Т: Хорошо. Еще у вас было задание отслеживать автоматические мысли, возникающие во время изменения настроения.

П: Я пыталась, но мне не всегда удавалось понять, о чем я думаю.

Т: Это нормально. Мы будем говорить об автоматических мыслях на каждой сессии, до конца терапии. Что касается этого домашнего задания, удалось ли вам распознать хоть какие–то автоматические мысли при изменении настроения?

П: Да, но я не записала их.

Т: А что это была за ситуация?

П: Я сидела в классе и вдруг начала сильно тревожиться.

Т: И о чем вы думали в тот момент?

П: Я думала, что скоро экзамен и нет никакой надежды на то, что я успею подготовиться.

Т: Хорошо. Позвольте, я запишу это, и мы вернемся к этим мыслям через которое время, когда будем говорить об экзамене.

П: Конечно.

Т: Какие еще автоматические мысли вы отметили на этой неделе?

П: Больше никаких.

Т: Хорошо. Давайте перейдем к следующему пункту домашнего задания. Вы дополнили свой список целей?

П: Нет. Я просматривала его, но больше ничего не придумала.

Т: Если захотите что–нибудь добавить, скажите мне об этом. А удалось ли вам напоминать себе о том, что вы испытываете разнообразные трудности из–за депрессии, а не потому, что ленивы?

П: С этим я справилась. Несколько раз ловила себя на мыслях о лени и тут же напоминала себе о депрессии.

Терапевт стремится проанализировать все пункты домашнего задания, поэтому он отмечает автоматические мысли Салли как вопрос для обсуждения на сессии. Терапевт не должен рассматривать домашнее задание отдельно от всех остальных пунктов повестки дня. Многие опытные специалисты объединяют анализ домашнего задания с работой по повестке дня. Однако начинающий терапевт нуждается в более четком представлении о том, где именно он сейчас находится и что еще предстоит выполнить. В этом случае легче придерживаться точного плана и лишь отмечать темы, которые предстоит обсудить позднее. Начинающим терапевтам легче, например, углубиться в дискуссию об экзамене в ущерб анализу остальной части домашнего задания.

ОБСУЖДЕНИЕ ВОПРОСОВ ПОВЕСТКИ ДНЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ НОВОГО ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ И ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ

В большинстве случаев терапевт спрашивает пациента, с какого пункта повестки дня тот хочет начать обсуждение. Поступая так, терапевт побуждает пациента к активности, укрепляет его уверенность в себе и подводит его к осознанию собственной ответственности. Иногда право выбора первой темы для обсуждения терапевт оставляет за собой, особенно если полагает, что выбор определенной темы будет более полезным и приведет к улучшению состояния пациента ("Вы не против, если мы начнем с проблемы в отношениях с начальником?").

Терапевт формулирует собственные цели обсуждения каждой темы. Так, на второй сессии терапевт не только старается помочь Салли решить некоторые проблемы, но и:

•  устанавливает связь обсуждаемой темы с терапевтическими целями Салли;

•  усиливает когнитивную модель;

•  продолжает обучать Салли выявлению ее автоматических мыслей, стремится улучшить самочувствие Салли, помогая ей правильно реагировать на тревожные мысли;

•  как всегда, поддерживает и укрепляет раппорт, выражая понимание и принятие пациентки.

ПОВЕСТКА ДНЯ. ПУНКТ № 1

Т: Взгляните на повестку дня. Как вы думаете, с чего нам лучше начать? Выбирайте — поговорим о предстоящем экзамене или о характере улучшений в терапии?

П: Я думаю, об экзамене. Этот вопрос очень меня волнует.

Т: Эта тема касается двух ваших терапевтических целей — улучшения успеваемости и уменьшения волнения перед экзаменами, так?

П: Да.