Когнитивная терапия. Полное руководство

Если на следующей сессии пациент снова жалуется на беспокойство, связанное с заполнением бланка РДМ, терапевт выявляет сопутствующие автоматические мысли и представления пациента. Последний может опасаться, что его заполненный бланк увидят окружающие, испытывать чувство безнадежности, нежелание прилагать усилия, необходимые для улучшения своего состояния, или другие дисфункциональные идеи, которые препятствуют эффективному использованию бланка РДМ.

КОГДА БЛАНК РДМ НЕДОСТАТОЧНО ЭФФЕКТИВЕН

Как и с любыми другими техниками когнитивной терапии, не следует преувеличивать эффективность бланка РДМ. В какой–то момент большинство пациентов отмечают, что заполнение бланка не принесло ощутимого облегчения. Подчеркивая не только общую пользу работы с бланком, но и возможность возникновения подобных "тупиковых ситуаций" (каждую из которых можно рассматривать как шанс продолжить обучение и углубить свои навыки), терапевт предотвращает появление у пациента самообвинительных автоматических мыслей, а также негативных автоматических мыслей, касающихся терапии в целом, терапевта или работы с бланком РДМ.

В некоторых случаях пациенту следует привести объяснения, почему работа с бланком РДМ оказалась неэффективной. Как описано в предыдущей главе, оценивание автоматических мыслей (с помощью бланка или другим способом) может быть менее эффективным, чем ожидается, в следующих случаях.

• Если пациенту пока не удается адаптивно отвечать на свои автоматические мысли.

•  Если автоматические мысли пациента являются в то же время его глубинными убеждениями (или активизируют глубинное убеждение).

•  Если оценивание автоматических мыслей и/или формулировка ответа на них оказались поверхностными.

•  Если пациент не верит в эффективность оценивания автоматической мысли.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ПОИСКА ОТВЕТОВ НА АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ

В этой главе говорилось, что на автоматические мысли лучше отвечать в письменном виде. Однако это не касается каждой автоматической мысли. Некоторые пациенты (особенно страдающие обессивно–компульсивным расстройством личности) склонны переусердствовать с применением бланка РДМ, и их необходимо вовремя "переключать" на другие техники. Другие пациенты вовсе отказываются (или не могут) выполнять письменные задания. Вот альтернативные методы поиска ответов на автоматические мысли, которые не требуют письменной работы.

1. Мысленное заполнение бланка РДМ.

2. Чтение ранее заполненного бланка РДМ или записей, сделанных во время терапевтической сессии, которые содержат автоматические мысли, аналогичные тем, что присутствуют в данный момент, или схожие с ними.

3. Диктовка содержания бланка РДМ кому–нибудь или просьба прочитать ранее заполненные бланки (в случае, если пациент не может читать или писать самостоятельно).

4. Перечитывание копинг–карточек (см. главу 12, раздел "Копинг–карточки").

5. Прослушивание аудиозаписи терапевтической сессии или ее части.

Наконец, иногда вместо оценивания автоматической мысли полезнее попытаться решить конкретную проблему. Например, Салли сообщает о наличии у нее автоматической мысли "Я никогда не подготовлюсь к контрольной работе по экономике". Задавая ей осторожные наводящие вопросы терапевт делает вывод, что если Салли продолжит готовиться в том же духе она, скорее всего, действительно не усвоит материал в достаточной степени. В этом случае целесообразно уделить часть терапевтической сессии на помощь пациентке в решении ее реальных проблем, включая обращение с просьбой (одолжить конспект) к сокурснику или к преподавателю, конспектирование прочитанного материала, занятия вместе с подругой и т. д. Подводя итог, следует сказать, что терапевт обучает пациента различным способам поиска ответов на его искаженные мысли. Своевременное введение в работу бланка РДМ и доходчивое разъяснение всех нюансов, связанных с применением, повышает шансы на то, что пациент будет самостоятельно применять этот важный метод работы с автоматическими мыслями. Однако не следует забывать и о том, что существуют иные способы ответа на автоматические мысли, особенно полезные в тех случаях, когда нет возможности применить бланк РДМ.

Глава 10. ВЫЯВЛЕНИЕ И ИЗМЕНЕНИЕ ПРОМЕЖУТОЧНЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Предыдущие главы были посвящены выявлению и изменению автоматических мыслей — конкретных слов или образов, которые появляются у пациента в какой–либо ситуации и вызывают дистресс. В этой главе мы рассмотрим более глубокие, зачастую нечетко выраженные, размытые идеи или представления пациента о себе, окружающих и мире в целом. На основе этих убеждений и возникают конкретные автоматические мысли. Большинство пациентов не сообщают об этих идеях перед началом терапии, но терапевт может довольно легко выявить их, с тем чтобы проанализировать.