Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Прояснение причинно–следственных отношений обсуждается здесь как особая процедура, чтобы привлечь внимание терапевта к её важности. Мой опыт показывает, что индивиды с ПРЛ зачастую испытывают трудности с научением адекватным поведенческим правилам. Под «правилом» я имею в виду словесное утверждение причинно–следственных отношений между событиями, явных или неявных. Поведенческие правила относятся к причинно–следственным отношениям между видами поведения и их последствиями. Пациенты с ПРЛ, особенно подростки и женщины до 30 лет, иногда кажутся удивительно наивными для своего возраста. Например, хотя они сообщают о чувстве безнадёжности, наблюдение за ними показывает, что зачастую они бездумно доверяют людям, ожидая от других позитивной реакции и альтруизма в тех случаях, когда это не представляется реальным. Пациенты с ПРЛ часто хорошо реагируют на очень высокую степень угрозы. И наоборот, они могут не реагировать на обычную информацию о причинно–следственных отношениях, особенно если эта информация поступает в непрямой форме. Иногда только чрезвычайные угрозы могут повлиять на их поведение. Этим пациентам нужно угрожать, чтобы привлечь их внимание или заставить их усвоить определённое правило. (Выражаясь более позитивно, иногда эти пациенты действуют вполне успешно, если набивают шишки.) Трудности при научении причинно–следственным отношениям могут быть вызваны многими факторами, в том числе влиянием настроения на научение и внимание; проблемами внимания как такового; более общими проблемами выбора, выделения и запоминания значимой информации. Прояснение причинно–следственных отношений нацелено на устранение этих трудностей.

Ориентация на процедуры когнитивной модификации

С точки зрения ДПТ, дисфункциональное когнитивное содержание и стиль выступают причинами и результатами эмоциональных и поведенческих нарушений. Именно акцент на результатах отличает ДПТ от многих других когнитивно–поведенческих видов терапии и составляет важную часть ориентации пациентов. Пациентам объясняют, что многие из их ошибочных оценок и погрешностей в обработке информации — нормальные результаты как настроения, так и чрезмерного эмоционального возбуждения. Неспособность научиться адекватным правилам и помнить их может быть результатом помех, вызванных настроением. Искажение (или неспособность к допустимому искажению) рассматривается как результат проблемы, а не первопричина. Однако с началом когнитивных искажений и неправильной обработки информации проблемы только усугубляются, а не снимаются. Неспособность к обучению и запоминанию хотя и вполне понятна, тем не менее подлежит исправлению.

Судя по моему опыту супервизии и консультирования терапевтов, большинству специалистов очень трудно воспринять и учитывать идею о том, что пациенты с ПРЛ не всегда искажают, преувеличивают или просто «ошибаются». Поскольку пациенты очень часто используют информацию не так, как их терапевты, уделяют внимание тем составляющим, которые клиницисты игнорируют, и приходят к необычным для терапевта выводам, специалисту очень трудно избежать дихотомического мышления, противопоставления себя пациенту. Кто–то ведь должен ошибаться! Слишком часто терапевт считает само собой разумеющимся, что это должен быть пациент. Даже в том случае, когда терапевт готов допустить, что он «не прав», это не даёт результатов. Здесь необходимо понимание того, что обе стороны могут быть «правы».

Будет очень полезно, если и терапевт, и пациент ознакомятся с литературой о поведении, настроении и когнитивной обработке. Материал главы 2, относящийся к влиянию настроения и эмоций на контроль когнитивной деятельности и внимания (раздел «Эмоциональная уязвимость»), обычно небольшими порциями предоставляется пациенту на протяжении всей терапии по мере возникновения необходимости. Существенно важно, чтобы терапевт понимал этот материал и преподносил его пациенту в доступной и приемлемой форме.

Процедуры прояснения причинно–следственных отношений