Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Прояснение причинно–следственных отношений в поведенческом анализе и стратегиях инсайта. Проведение подробного цепного анализа поведения даёт терапевту возможность подчеркнуть причинно–следственные отношения. При исследовании цепочки событий, ведущей к дисфункциональному поведению, терапевт помогает пациенту извлечь правила о том, как одно событие приводит к другому, и какому именно. При исследовании функциональной применимости целевого поведения терапевт помогает пациенту формулировать правила относительно последствий его собственного поведения. Терапевт спрашивает и поощряет пациента задавать подобные вопросы самому себе: «Что случилось после этого?», «Как это отразилось на вас?», «Каковы были последствия вашего поступка?», «Как отреагировали на это другие люди?» Цель таких вопросов — обратить внимание пациента на взаимосвязь его поведения и реакций других людей. В стратегиях инсайта терапевт помогает пациенту подытожить информацию о нескольких случаях поведения. Терапевту следует подчёркивать правила (т. е. устойчивые модели «если. то.»), которые проявляются с течением времени. Правила формулируются кратко, в форме утверждений; затем пациент должен периодически повторять эти правила, пересказывая терапевту, чтобы лучше их усвоить.

Прояснение причинно–следственных отношений в стратегиях реципрокной коммуникации. Стратегии реципрокной коммуникации обсуждаются в следующей главе. Однако важная (для специалиста) составляющая этих стратегий состоит в том, что пациент должен часто получать информацию о влиянии его поведения на терапевта. Такие сообщения, как «Если вы ведёте себя X, то я чувствую себя Y», будут сообщениями о причинно–следственных отношениях между поведением пациента и поведением терапевта. Клиницисту следует регулярно применять относительно постоянную словесную формулу «Если вы делаете X, то происходит Y». Важная роль этих сообщений в помощи пациенту для осознания влияния его собственного поведения на поведение других людей — ещё одна веская причина для включения стратегий реципрокной коммуникации в ДПТ.

2. Будущие причинно–следственные отношения в терапии

Одни из наиболее важных для пациента причинно–следственных факторов — те, которые имеют отношение к терапии. Прояснение причинно–следственных отношений в этом случае включает два аспекта: 1) что будет делать терапевт при определённом поведении пациента и 2) чего может ожидать пациент от клинициста и терапии. ДПТ подчёркивает роль ясности и прямоты со стороны терапевта, по крайней мере на начальном этапе терапии. На последнем этапе прямота должна несколько ослабевать, чтобы стимулировать пациента к восприятию тонких и непрямых отношений. Ориентация на ДПТ в целом и на терапевтические процедуры в их применении подробно обсуждалась в этой главе и двух предыдущих. Ориентирование — пример обучения пациента правилам терапии. Пациенту рассказывают, какое поведение с его стороны приведёт к позитивным и негативным результатам, какие из его ожиданий реалистичны или нереалистичны и каковы последствия некоторых аспектов его поведения. Ориентирование имеет место не только в начале терапии (конкретные правила применения изложены в главе 14) и каждой новой процедуры, но должно формировать постоянный фон терапии. Терапевт должен постоянно обучать пациента, оценивая его понимание и память, и обеспечивать практическое руководство. Именно такое постоянное прояснение причинно–следственных отношений, в различных контекстах и при различных эмоциональных состояниях, является отличительной характеристикой ДПТ. Терапевт не должен ожидать, особенно на начальных этапах терапии, что пациент будет вычленять и запоминать все правила. Не следует также всегда интерпретировать неспособность пациента выделять или запоминать причинно–следственные отношения с точки зрения мотивации.

Процедуры когнитивного реструктурирования