Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Пациенты с ПРЛ особенно восприимчивы к различиям в распределении власти и особенно нетерпимы к искусственности терапевтических отношений. Это может вызываться тем, что они достаточно пострадали от неравного распределения межличностной власти в прошлом. Кроме того, зачастую они не участвуют в других близких отношениях, в которых власть распределена более равномерно, чтобы сбалансировать неравенство терапевтических отношений. Многие из трудностей терапии пограничных пациентов связаны именно с этим фундаментальным неравенством. Не имея возможности уравновесить власть в отношениях или прекратить отношения, пациенты с ПРЛ часто колеблются между поведением зависимости и подчинённости, с одной стороны, и доминирования и отвергания — с другой. Они постоянно переходят от доведённой до крайности зависимости до чрезмерной независимости. Очень немногие взрослые готовы и хотят поддерживать долговременные отношения, в которых их власть и влияние настолько ограничены. Потребность в долгосрочных терапевтических отношениях ставит индивидов с ПРЛ в положение особой уязвимости; эффективная терапия требует от специалиста особенной восприимчивости к этой дилемме.

Стратегии реципрокной коммуникации рассчитаны на то, чтобы снизить воспринимаемую разницу во власти терапевта и пациента; чтобы повысить открытость специалиста влиянию пациента, тем самым выражая доверие и уважение к пациенту; а также усилить привязанность и близость членов отношений (обзор литературы по проблеме отзывчивости и самораскрытия можно найти в: Derlega & Berg, 1987). Стратегии реципрокной коммуникации обсуждаются в следующих разделах и подытожены в табл.12.1.

Таблица 12.1. Стратегии реципрокной коммуникации

ЧУТКОЕ РЕАГИРОВАНИЕ на пациента:

   • терапевт внимателен к пациенту; терапевт «бодрствует» при общении с ним:

– терапевт обращает внимание на небольшие изменения в поведении пациента во время общения;

– терапевт варьирует выражение аффекта и невербальные реакции (положение тела, визуальный контакт, мимика) в соответствии с содержанием сообщений пациента, выражая свою заинтересованность и активное участие;

– терапевт подстраивается под интенсивность реакций пациента;

– своевременность реакций терапевта выражает понимание и заинтересованность;

• терапевт серьёзно относится к темам, предлагаемым пациентом:

– терапевт отвечает на содержание сообщений пациента:

– терапевт даёт полные ответы на вопросы пациента;

– содержание ответов терапевта имеет непосредственное отношение к сообщениям пациента;

– терапевт развивает и конкретизирует содержание сообщений или вопросов пациента.

Применение САМОРАСКРЫТИЯ:

• терапевт ориентирует пациента на самораскрытие в ДПТ;

• терапевт говорит о себе;

• терапевт раскрывает пациенту свои текущие реакции на него и на его поведение, говоря от первого лица и используя формулу «Когда вы делаете X, то я делаю (думаю, чувствую) У»;

• терапевт делится собственным опытом общения с пациентом и опытом терапевтических отношений; он говорит с ним «по душам»:

– терапевт сосредоточивается на процессе взаимодействия;

– терапевт говорит пациенту о своём отношении к нему, о значении пациента для него;

• терапевт сочетает вовлеченность и отзывчивость:

– терапевт чётко разделяет поведение пациента и собственное поведение;

– терапевт следит за влиянием самораскрытия и отзывчивости на поведение пациента;

• терапевт раскрывает реакции других людей на себя;

• терапевт применяет личное самораскрытие:

– терапевт использует самораскрытие как способ моделирования:

– терапевт делится личными усилиями (а также успехами или неудачами) при разрешении проблем, подобных проблемам пациента;

– терапевт моделирует нормативное поведение и реакции;

– терапевт моделирует способы совладания с собственными жизненными проблемами;

– терапевт моделирует способы совладания с неудачами;

– терапевт раскрывает профессиональную информацию о себе:

– профессиональную подготовку и научную степень;

– теоретическую ориентацию (принадлежность к той или иной терапевтической школе);

– опыт работы с пограничными и суицидальными индивидами;

– терапевт раскрывает личную информацию о себе (возраст, семейное положение и т. п.) — в той степени, которая не причиняет ему дискомфорта и кажется полезной для пациента;

• терапевт использует консультативную группу по обсуждению клинических случаев, чтобы контролировать своё самораскрытие.

ТЕПЛОЕ УЧАСТИЕ к пациенту (как противоположность нежеланию общаться и работать с ним):

• терапевт открыто признает своё нежелание работать с пациентом на определённом этапе терапии;

• если терапевт по природе сдержан, он выражает свою заботу о пациенте другими способами;

• когда пациент вызывает у терапевта ярость, последний справляется с такими эмоциями;

• терапевт использует физический контакт исключительно в терапевтических целях:

– роль физического контакта в терапевтическом плане чётко обусловлена терапевтом;

– физический контакт (прикосновение, объятия) длится недолго;

– физический контакт соответствует уровню близости участников терапевтических отношений на данном этапе;