Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Раскрытие реакций на пациента и его поведение. В ДПТ терапевт в качестве одной из составляющих терапевтического диалога сообщает пациенту о своих непосредственных реакциях на него и его поведение. Самораскрытие при этом принимает следующий вид: «Когда вы поступаете X, то я чувствую (или думаю, или хочу) Y». Например, терапевт может сказать: «Когда вы звоните мне домой и начинаете критиковать всё, что я для вас сделал, то у меня опускаются руки» или «…я начинаю думать, что на самом деле вы не хотите моей помощи». Неделю спустя, когда поведение пациента при телефонных консультациях улучшается, терапевт может сказать: «Теперь, когда вы перестали критиковать меня в наших телефонных беседах, мне гораздо легче вам помочь». Один терапевт из моей клиники, на холодность которого жаловались пациенты, сказал: «Когда вы требуете от меня душевной теплоты, это отталкивает меня, и я ещё меньше способен на тёплое отношение». Когда одна из моих пациенток умоляла меня помочь ей, а сама не хотела заполнять дневниковые карточки самонаблюдения, я сказала: «Вы всё время просите о помощи, но не делаете того, что должно вам помочь. Я очень разочарована, потому что хочу вам помочь, а вы мне не позволяете». «Я очень рада» — формула самораскрытия, которую я обычно применяю, когда у пациентов наблюдаются улучшения, когда они сталкиваются с особо сложной ситуацией или делают мне что–нибудь приятное (например, присылают поздравительную открытку). «Я подавлена» — такой могла бы быть формула самораскрытия для пациента, который вопреки моей рекомендации десятый раз подряд ложится в психиатрическую лечебницу.

Самораскрытие реакций терапевта на пациента служит как целям валидации, так и оспаривания. Это основной метод причинноследственного управления, соблюдения ограничений, прояснения причинно–следственных отношений, акцентирования поведения пациента терапевтом. Самораскрытие используется как причинноследственное управление, потому что реакции терапевта вряд ли могут нейтрально восприниматься пациентом. Они либо позитивны, поощряя поведение X, либо негативны, наказывая его. Как я уже упоминала в главе 10, отношения терапевта с пациентом — один из самых значимых причинно–следственных факторов при работе с пограничными индивидами. Самораскрытие самововлечения — средство сообщения о синхронности этих отношений.

Самораскрытие индивидуальных границ, как относительно возможностей, так и относительно предпочтений, необходимо при использовании процедур соблюдения границ. При этом терапевту следует обратить внимание на то, чтобы раскрывать границы как свои личные характерные особенности, а не терапевтические закономерности. Самораскрытие само по себе — тоже форма соблюдения границ.

Раскрытие реакций на пациента и его поведение — ещё и средство прояснения причинно–следственных отношений, поскольку предоставляет пациенту информацию о результатах его собственного поведения. Когда реакции терапевта в разумной степени нормативны, эта информация может быть чрезвычайно важна для помощи пациенту в изменении его межличностного поведения. Индивиды с ПРЛ часто воспитываются в семьях, где реакции на их поведение либо не сообщались, либо не были нормативными. Поэтому пациент зачастую не осознает того, как его поведение действует на других людей, и так продолжается до тех пор, пока такое непонимание не приносит непоправимого вреда. Особенно важно давать пациенту обратную связь относительно его поведения на ранних этапах реконструкции цепочки негативного межличностного поведения, а не ждать реакции настолько сильной, что исправление нарушенных отношений будет чрезвычайно проблематичным.

«По душам». Самораскрытие самововлечения включает также обсуждение с пациентом чувств терапевта относительно того, что происходит в настоящий момент, при терапевтическом взаимодействии, по телефону или в личном общении. Хотя здесь нет больших различий по сравнению с раскрытием реакций на поведение пациента, направленность смещается на «возвратно–поступательное» взаимодействие двух сторон. Терапевт раскрывает своё восприятие текущего взаимодействия, а также свои реакции на него. Самораскрытие может иметь следующую форму: «Мне кажется, что между нами происходит X. Что вы об этом думаете?» Например: «Я чувствую, что наше общение становится всё более напряжённым. Вы тоже это ощущаете?» Терапевт переводит акцент диалога на текущее состояние процесса общения. Такое переключение может быть очень кратким (небольшой комментарий мимоходом) либо же способно привести к глубокому анализу взаимодействия.