Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Приведу пример. Пациентку направили ко мне на амбулаторную терапию после трёх суицидальных попыток (очень близких к летальному исходу) в течение последних девяти месяцев. Во всех трёх случаях пациентка пыталась перерезать артерии на шее. Кроме того, в предыдущем году она 12 раз принимала яд и нанесла себе столько ожогов, что требовалась пересадка кожи. На первом сеансе она обязалась работать над этими видами деструктивного поведения, но сразу после этого опять стала разрываться между жизнью и самоубийством. Пациентка могла обещать только то, что приложит все силы и постарается не наложить на себя руки, когда почувствует суицидальные побуждения. (Диссоциативные состояния пациентки осложняли ситуацию; она утверждала, что в таком состоянии не может контролировать своё поведение.) Поскольку у пациентки было почти постоянное желание умереть и частые суицидальные порывы, терапия по–прежнему была сосредоточена на том, чтобы помочь ей сохранить жизнь и избежать серьёзных увечий. Я часто повторяла пациентке, что мы займёмся её проблемами и познакомимся поближе, как только она сможет обуздать своё суицидальное поведение. Для этого потребовалось три месяца непрерывной работы, в том числе госпитализация и рассмотрение альтернативных терапевтических программ. Когда суицидальный риск наконец–то снизился, я приступила к выяснению истории и начала проводить оценку пациентки, что обычно делается в начале терапии.

Второй пример касается пациентки, с которой в нашей клинике работал терапевт–мужчина. (Терапевта–женщины, с которой предпочла бы работать пациентка, не было; альтернативного лечения, к сожалению, мы подобрать не смогли.) Пациентка согласилась на терапию, взяла на себя необходимые обязательства, и сразу после этого её охватил сильный страх оттого, что её терапевтом будет мужчина. Через две недели проявился устойчивый паттерн: пять или шесть раз в неделю пациентка звонила и оставляла на автоответчике сообщения о том, что она не может продолжать терапию; не может работать с таким неопытным терапевтом; не может проходить такую неправильную программу; не может оставаться с такими бесчувственными людьми; не может продолжать терапию, если мы будем настаивать на одновременном тренинге навыков, и т. д. и т. п. Просьбы перезвонить отменялись в течение часа другими звонками; пациентка сообщала, что прекращает терапию и что терапевт в этом не виноват. После этого она пропускала один или два сеанса, приходила или звонила по телефону, чтобы извиниться и возобновить свои обязательства. По прошествии нескольких часов цикл начинался заново. В первые четыре месяца терапия с этой пациенткой была направлена исключительно на препятствующее терапии поведение (которое всё–таки изменилось к лучшему по сравнению с предыдущей терапией, когда она с такой же частотой угрожала покончить с собой). Диагностическая оценка проводилась одним из моих коллег. Выяснение истории и оценка других целевых проблем были отложены на потом.

Стратегии начала сеанса

Начало сеанса очень важно для терапии. Начало задаёт тон дальнейшему прохождению сеанса. Часто пациент ожидает отрицательного отношения к себе или отвержения со стороны терапевта. Иногда пациент приходит на психотерапевтический сеанс со страхом, готовый в любой момент замкнуться или убежать. Это особенно вероятно, если предыдущее общение с терапевтом было эмоционально интенсивным и носило негативный характер. Большинство пациентов с ПРЛ не усвоили, что отрицательные эмоции появляются и исчезают, что проблемы можно разрешать. Без этого негативный опыт воспринимается пациентом как катастрофа. Неизменно доброе и располагающее отношение к пациенту может постепенно научить его тому, что гнев, фрустрация, проблемы в отношениях и ошибки с его стороны не обязательно приводят к разрыву отношений или постоянному эмоциональному напряжению. В результате пациентам гораздо легче применять самоутешение, позволяющее в некоторой степени контролировать нарастание эмоций.