Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Здесь нужно сказать несколько слов о возможных условиях терапии. Что касается моей клиники, сеансы индивидуальной ДПТ обычно проводились в кабинете терапевта, и это обычно всех устраивало. Ещё одна важная форма проведения ДПТ — телефонные консультации, о которых уже говорилось и которые будут описаны подробнее в следующей главе; стратегии средовых интервенций могут применяться in vivo, в реальных жизненных ситуациях. Для некоторых молодых пациентов с чрезвычайно амбивалентным отношением к терапии гибкость в формах и условиях терапии может иметь большое значение, помогая им продолжать лечение. Сеансы в необычных местах — например, в боулинг–клубах, автомобиле — могут быть полезны в трудных фазах терапии, обеспечивая её непрерывность. Вероятно, этого можно достичь и по–другому — терапевт просто должен ждать, пока юный пациент не придёт на терапевтический сеанс; однако, учитывая условие прекращения терапии после четырёх прогулов подряд, такой метод не очень надёжен. Возможно также, что альтернативные места проведения терапии окажутся более естественной средой для некоторых молодых пациентов и не будут вызывать стресс.

Стратегии начала терапии обсуждаются ниже и кратко представлены в табл.14.2.

Таблица 14.2. Стратегии начала терапии

Терапевт доброжелательно ПРИВЕТСТВУЕТ пациента, давая ему понять, что рад его видеть; терапевт начинает психотерапевтический сеанс в такой манере, которая выражает заинтересованность в пациенте и даёт ему ощущение душевного тепла.

Терапевт занимается ТЕКУЩИМ ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ пациента, проверяя, когда это уместно, нет ли у него особых проблем, требующих рассмотрения во время сеанса.

Терапевт ИСПРАВЛЯЕТ отношения, если это необходимо, используя стратегии реципрокной коммуникации и решения проблем.

1. Приветствие пациента

Обычно следует приветствовать пациента тепло; в такой манере, чтобы выразить свою радость по поводу очередной встречи. Обычно при этом терапевт улыбается пациенту и, если тот пропустил один или несколько сеансов, говорит, что рад видеть его снова. Задача приветствия — с самого начала продемонстрировать расположение и уважение к пациенту.

2. Распознавание текущего эмоционального состояния пациента

В начале сеанса очень важно распознать эмоциональное состояние пациента. Необходимо проговорить скрытые планы и намерения пациента (или терапевта) относительно содержания сеанса. Следует обратить внимание на то, какие темы пациент находит тягостными и обременительными. В начале сеанса можно составить неформальный план, чтобы обе стороны знали, какие темы подлежат обсуждению и в какой последовательности. Стратегии целеполагания, которые обсуждаются ниже, имеют решающее значение при составлении такой повестки дня.

3. Исправление отношений

За несколькими исключениями, исправление отношений — хотя бы в краткой форме — должно предварять другую серьёзную работу на психотерапевтическом сеансе. Общение «по душам» не должно заменять работу над целевыми высокоприоритетными видами поведения во время сеанса. Опасные последствия такого соблазна описаны в главе 12.

Терапевт, который испытывает двойственные чувства по поводу предстоящей встречи с пациентом, обеспокоен подлежащим обсуждению трудным материалом или всё ещё испытывает вызванную отношениями с пациентом фрустрацию, должен тщательно проанализировать свои чувства и решить, действительно ли он хочет разрешить конфликт с пациентом. Если нет, проблему следует обсудить на следующем собрании по супервизии и консультированию; может потребоваться предварительная восстановительная работа с терапевтом без пациента. Если да, терапевту следует использовать стратегии реципрокной коммуникации (описанные в главе 12) и стратегии терапевтических отношений (описанные в главе 15), чтобы обсудить с пациентом свои отношения и приступить к решению проблем.

Целевые стратегии

Целевые стратегии относятся к тому, как терапевт структурирует время сеансов индивидуальной психотерапии и каким темам уделяется внимание. Эти стратегии были разработаны для того, чтобы реализовать акцент ДПТ на иерархической организации терапевтических целей и обеспечить обязательный для ДПТ иерархический подход со стороны терапевта. Применение стратегий целеполагания требует интеграции почти всех упомянутых ранее терапевтических стратегий. Это может быть чрезвычайно трудно на первом этапе ДПТ, поскольку и пациент, и терапевт часто не хотят заниматься целевым поведением.