Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Очень важно подкреплять несуицидальные и непарасуицидальные способы совладания с проблемными ситуациями, применяемые пациентом. Следует применять процедуры, описанные в главе 10. Подкрепляющие факторы должны включать повышенную доброжелательность по отношению к пациенту, более свободные психотерапевтические сеансы и больший контроль над распределением времени сеанса. Обычно эффективны внимание и позитивная обратная связь; однако терапевт должен внимательно следить за тем, чтобы похвала не была принята за недостаточное понимания продолжающихся эмоциональных страданий пациента. Сообщения пациента о сильной эмоциональной боли на фоне низкой суицидальной идеации или слабых парасуицидальных побуждений должны встречаться терапевтом с таким же вниманием, как и сообщения о высокой суицидальной идеации. Если пациенту нужно будет добиваться активной помощи и заботы терапевта посредством суицидального поведения, суицидальные действия, несомненно, будут продолжаться. Кроме того, пациенту может потребоваться заверение в том, что терапевт не собирается заканчивать терапию только из–за того, что его суицидальное поведение пошло на убыль.

6. Обязательства пациента по несуицидальному плану поведения

Терапевт должен помочь пациенту составить план действий по избежанию суицидального поведения в будущем при встрече с подобными проблемными ситуациями. При этом следует применять стратегии анализа решений, описанные в главе 9. Зачастую пациент утверждает, что решением проблемы может быть исключительно суицидальное поведение. Здесь возможны два варианта. Во–первых, терапевт может поговорить с пациентом о его обязательстве сделать всё возможное для избежания суицидального поведения. Во–вторых, терапевт может предложить альтернативные виды несуицидального поведения и заручиться обязательством пациента опробовать эти виды поведения в качестве эксперимента. Один из видов альтернативного поведения — обращаться за помощью до того, как прибегать к суицидальным действиям.

7. Валидация страданий пациента

Независимо от того, каким неразумным и необоснованным может показаться суицидальное поведение, терапевт всегда должен выражать своё понимание невыносимой психологической боли, которая толкнула пациента на парасуицид или вызвала суицидальную идеацию. Очень легко увлечься непринятием суицидального поведения как способа решения проблем и проигнорировать чувства, которые привели к такому поведению. Э. Шнейдман говорит об этом более красноречиво.

Суицид удобнее всего понимать как объединённое движение к прекращению, а также движение от нестерпимого, невыносимого, невозможного страдания. Я говорю о психологической боли, «метаболи», боли от ощущения боли. С традиционной психодинамической точки зрения, враждебность, стыд, чувство вины, страх, протест, желание присоединиться к умершему любимому человеку и тому подобное, всё вместе и каждое по отдельности, выделяются как причинный фактор (причинные факторы) суицида. Они совсем таковыми не являются; скорее, это та боль, которая заключена в каждом из них (Schneidman, 1992, p. 54).

Парасуицид отличается от суицида только тем, что в нем отсутствует движение к прекращению (т. е. смерти).

8. Взаимосвязь нынешнего поведения и общих поведенческих паттернов

Терапевт должен помочь пациенту понять общие паттерны суицидального поведения. Моделью будут служить стратегии инсайта (интерпретации), описанные в главе 9. Как только такие паттерны становятся понятными, терапевт и пациент могут уделять больше внимания тому, как прийти к желаемым результатам несуицидальными способами или как эффективнее решать проблемные ситуации.

Угрозы непосредственного суицида или парасуицида: протокол для основного терапевта

Требуется активная реакция терапевта, когда пациент непосредственно или опосредованно выражает намерение совершить самоубийство или прибегнуть к несмертельным парасуицидальным действиям. Такие сообщения могут иметь место в кризисных условиях, и терапевт встаёт перед необходимостью определить вероятный риск — возможно, в неурочное время и по телефону. В других случаях намерение пациента прибегнуть к парасуициду или совершить самоубийство может прозвучать во время планового психотерапевтического сеанса, при угрозе скорой реализации (например, в тот же день) или реализации при условии другого события (например, отвержение со стороны окружающих или неудача терапии). В любом случае следует прибегнуть к описанным ниже действиям.

1. Оценка суицидального или парасуицидального риска