Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Пациент может спонтанно дать терапевту информацию об осуществлённом суицидальном поведении при любом терапевтическом взаимодействии, включая телефонные консультации, тренинг навыков, занятия с группами поддержки или сеансы индивидуальной психотерапии. Дневниковые карточки ДПТ, собранные в начале каждого сеанса индивидуальной психотерапии, включают вопросы относительно суицидальной идеации, парасуицидальных побуждений и совершенных со времени предыдущего сеанса парасуицидальных действиях. Эта информация обязательно должна быть изучена терапевтом в начале каждого сеанса индивидуальной психотерапии. Реакция терапевта на осуществлённое суицидальное поведение повлияет на вероятность суицидального поведения в будущем, поэтому терапевту необходимо действовать очень осторожно.

Если кризисное суицидальное поведение (например, угрозы самоубийства) или парасуицидальные действия имели место после сеанса индивидуальной психотерапии, применяются стратегии решения проблем. Подробный анализ осуществлённого суицидального поведения проводится только во время сеансов индивидуальной психотерапии. Если основной терапевт узнает (от самого пациента или из других источников) об осуществлённом в промежутке между сеансами парасуицидальном или кризисном суицидальном поведении пациента, включая суицидальные угрозы, высказанные другим людям, соответствующие терапевтические вмешательства должны быть отложены до следующего сеанса, если только нет опасности повторения такого поведения или угрозы для жизни и/или здоровья пациента.

Первый шаг при реагировании на осуществлённое парасуицидальное поведение — провести детальную и тщательную поведенческую оценку. Такая оценка всегда проводится на очередном сеансе индивидуальной психотерапии (хотя её место среди других видов деятельности в рамках сеанса может выбираться произвольно). Иногда поведенческий анализ может растянуться на целый сеанс, но обычно для его проведения требуется 15-20 минут (если меньше, это говорит о том, что одна из сторон — пациент или терапевт — избегает данной темы). Анализ решений проводится сразу после этого или интегрируется в поведенческий анализ. Терапевт и пациент обсуждают, какие альтернативные виды поведения могут быть применены в следующий раз. Часто можно определить те моменты, когда иная реакция пациента привела бы к другим последствиям. Поведенческий анализ и анализ решений в оптимальном случае переходят в планирование предотвращения рецидива — подход, разработанный Аланом Марлаттом (Marlatt & Gordon, 1985) для лечения от алкогольной зависимости.

Применение этих стратегий практически не имеет исключений. Их использование не зависит от того, какую степень медицинского риска несёт поведение — высокую или низкую; не зависит от настроения пациента или его готовности к сотрудничеству (как и от настроения терапевта); от наличия других, более актуальных кризисных ситуаций. Эти стратегии не исключаются и тогда, когда пациент не может ответить на вопрос о суицидальном и/или парасуицидальном поведении. В этом случае терапевт анализирует цепь событий до того момента, когда память пациента прерывается, а затем переходит к следующему звену. При отсутствии поведения сотрудничества терапевт возвращается к стратегиям обязательств (описанным в главе 9) или стратегиям препятствующего терапии поведения (которые будут описаны ниже). Если время ограничено, следует сократить анализ решений в пользу поведенческого анализа. Если имеет место кризисное суицидальное поведение, которое требует немедленного внимания, осуществлённое суицидальное поведение или парасуицид переходит на второе по приоритетности место, даже если его рассмотрение откладывается до следующего сеанса.

Со временем, когда выявятся типичные активаторы суицидального поведения, поведенческий анализ пойдёт быстрее. Однако терапевты, которые проводят долгосрочную терапию пациентов, не должны думать, что могут делать выводы о текущем суицидальном поведении пациентов на основе предоставленной пациентами информации о подобном поведении в прошлом. Детерминанты суицидального поведения могут меняться и меняются с течением времени.

Как я уже упоминала в главах 9 и 10, поведенческий анализ (и в меньшей степени анализ решений) может считаться поведенческой коррекцией и перекоррекцией, т. е. процедурой причинно–следственного управления. По ряду причин обсуждение суицидального поведения пациента и парасуицида в прошлом может иметь характер отрицательного подкрепления. Такое обсуждение требует усилий; пациент должен концентрировать внимание, а не болтать обо всём, что придёт на ум. Часто мысли и разговоры о суицидальных действиях вызывают стыд. Обсуждение суицидального поведения означает также, что другие, важные для пациента темы могут не обсуждаться из–за нехватки времени.