Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Терапия суицидальных индивидов требует структурированного протокола для реагирования на суицидальное поведение, включая кризисное суицидальное поведение, парасуицид, угрозы суицида или парасуицида, суицидальную идеацию и побуждения к парасуицидальным действиям. Этот протокол может быть применён на психотерапевтическом сеансе или непосредственно после него, по телефону, в условиях стационара либо (реже) в обычном окружении терапевта или пациента. Информация о суицидальном поведении может быть спонтанно передана терапевту пациентом, собрана с помощью опроса пациента, может поступать от других специалистов или от заинтересованных членов окружения пациента.

Терапевтическая задача

При реагировании на суицидальное поведение перед терапевтом стоит двойная задача: 1) отреагировать достаточно активно для того, чтобы не дать пациенту возможности покончить с собой или нанести себе серьёзный вред; 2) отреагировать таким образом, чтобы снизить вероятность последующего суицидального поведения. Два аспекта этой задачи часто противоречат друг другу. Диалектическое противоречие возникает между необходимостью сохранить безопасность пациента, с одной стороны, и необходимостью обучить пациента поведенческим паттернам, которые сделают его жизнь достаточно качественной, чтобы жить. Ситуацию ещё больше усложняет страх ответственности за возможную гибель пациента в случае неправильных действий или ошибок, который испытывают почти все терапевты. Описанные ниже стратегии учитывают как обязанности терапевта по отношению к пациенту, так и границы терапевта в данной ситуации.

Реакция терапевта на каждый отдельный случай суицидального поведения или суицидальные угрозы будет зависеть от характеристик пациента, его ситуации, а также качества терапевтических отношений. ДПТ включает только три произвольных правила относительно суицидального поведения (которые, разумеется, нужно объяснить пациенту во время ориентирования на терапию). Во–первых, кризисное суицидальное поведение и парасуицидальные действия всегда должны подвергаться глубокому анализу, их нельзя игнорировать. Во–вторых, пациент, который допускает суицидальные действия, теряет право звонить своему терапевту в течение последующих 24 часов, кроме тех случаев, когда звонок терапевту необходим для спасения его жизни. И даже тогда пациент должен вызывать «скорую», а не терапевта. В-третьих, склонным к суицидальным действиям пациентам не дают опасных для жизни медикаментов. (Последняя тема обсуждается ниже в связи со стратегиями дополнительного лечения.)

Стратегии при суицидальном поведении должны применяться как минимум в четырёх ситуациях: 1) пациент сообщает о фактах суицидального поведения своему основному терапевту на сеансе индивидуальной психотерапии (и его нынешнее состояние не связано с медицинским риском); 2) пациент угрожает основному терапевту немедленным самоубийством или парасуицидальными действиями; 3) пациент производит парасуицидальные действия, находясь в контакте с терапевтом, или связывается со специалистом непосредственно после парасуицидальных действий; 4) пациент сообщает о своём суицидальном поведении или угрожает самоубийством специалисту, проводящему дополнительное лечение. Когда пациент переживает кризис, отягощённый суицидальностью, описанные кризисные стратегии нужно сочетать с мерами, которые описывались в этом разделе и сведены в табл.15.2.

Таблица 15.2. Стратегии при суицидальном поведении

ДЛЯ ОСНОВНОГО ТЕРАПЕВТА, В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ИМЕЛО МЕСТО КРИЗИСНОЕ СУИЦИДАЛЬНОЕ ИЛИ ПАРАСУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Терапевт не поддерживает с пациентом телефонный контакт в течение 24 часов после совершения суицидальных или парасуицидальных действий (кроме случаев угрозы для жизни пациента); суицидальное или парасуицидальное поведение пациента обсуждается на ближайшем психотерапевтическом сеансе.

ОЦЕНКА частоты, интенсивности и серьёзности суицидального поведения.

Проведение ЦЕПНОГО АНАЛИЗА поведения.

Обсуждение возможности применения АЛЬТЕРНАТИВНЫХ РЕШЕНИЙ, кроме простого перенесения кризиса.

Подчёркивание НЕГАТИВНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ суицидального поведения.

Подкрепление НЕСУИЦИДАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ.

Помощь пациенту в принятии ОБЯЗАТЕЛЬСТВ по несуицидальному плану поведения.

ВАЛИДАЦИЯ страданий пациента.

Нахождение ВЗАИМОСВЯЗИ нынешнего поведения пациента с общими поведенческими паттернами.

ДЛЯ ОСНОВНОГО ТЕРАПЕВТА, ПРИ УГРОЗАХ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО СУИЦИДА ИЛИ ПАРАСУИЦИДА

ОЦЕНКА суицидального или парасуицидального риска:

• терапевт использует известные ему факторы, относящиеся к суицидальному поведению, для прогнозирования долгосрочного суицидального риска;

• терапевт использует известные ему факторы, относящиеся к ближайшему суицидальному поведению, чтобы прогнозировать непосредственный суицидальный риск;

• терапевт составляет, держит при себе и использует карточку кризисного планирования;