Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

В ДПТ терапевт исполняет разные роли (консультанта, учителя, болельщика и т. д.). Хотя при оказании помощи пациенту в выборе из нескольких альтернативных способов реагирования предпочтительно выступать в роли консультанта, иногда бывают ситуации, когда пациент просто не знает, что и как делать в данной ситуации. В этих случаях уместно дать пациенту конкретный совет и прямо предложить возможный план действий. Это особенно важно, когда пациент демонстрирует воспринимаемую компетентность. При работе с такими пациентами терапевтам свойственно предполагать, что они могут действовать самостоятельно, но им просто не хватает уверенности в своих силах. Очень легко ошибиться и отказать пациенту в необходимом совете, предполагая, что он в нем не нуждается. Поэтому существенно важно провести тщательную оценку способностей пациента и прислушиваться к его мнению о собственных возможностях.

Пассивность пациента нельзя односторонне интерпретировать как недостаток мотивации, сопротивление, неуверенность и т. п. Часто пассивность говорит о неадекватных знаниях и/или навыках.

Решение, основанное на осваиваемых пациентом поведенческих навыках

Для каждой проблемы есть несколько решений; всё зависит от того, под каким углом смотреть на проблему. ДПТ требует способности взглянуть на проблему с точки зрения поведенческих навыков. Таким образом, когда пациента обучают перенесению дистресса (или другому комплексу навыков, которые он должен отработать), кризис может рассматриваться как ситуация, в которой необходимы навыки именно перенесения дистресса. Если подчёркивается межличностная эффективность, можно связать проблему с социальными действиями. Как правило, события становятся «проблемами», потому что они ассоциируются с негативными эмоциональными реакциями; одно из возможных решений для пациента — изменить свою эмоциональную реакцию на ситуацию. Эффективная реакция может быть сформулирована с точки зрения навыков психической вовлеченности. Способность применять любые поведенческие навыки к любым проблемным ситуациям очень важна и в то же время представляет очень большие трудности. Терапевт сам должен досконально знать поведенческие навыки и быстро ориентироваться в них во время кризиса пациента.

Здесь можно привести хороший пример. Представьте, что пациентка приходит на психотерапевтический сеанс и во время анализа минувшей недели начинает плакать и утверждает, что не может говорить о случившихся событиях, что это слишком тяжело для неё. Терапевт может пойти по одному из следующих путей. Во–первых, он может прокомментировать её реакцию, сказав, что пациентка испытывает сильные страдания, и посоветовать ей сосредоточиться на навыках, которые она могла бы применить в данной ситуации, чтобы перенести боль, — навыки достаточно эффективные, чтобы можно было приступить к обсуждению прошедшей недели. Во–вторых, терапевт может помочь пациентке в оценке её ближайших (в рамках данного психотерапевтического сеанса) задач. Какие межличностные навыки пациентка может использовать в данный момент, чтобы достичь своих целей? Что пациентка должна говорить и делать, чтобы остаться довольной собой после психотерапевтического сеанса? Какие эмоции должен испытывать после сеанса специалист по отношению к пациентке, и что должна говорить или делать пациентка, чтобы этого добиться? В-третьих, терапевт может направить разговор с пациенткой на то, чтобы выявить испытываемые в данный момент эмоции и обдумать, как улучшить эмоциональное состояние в данный момент. Наконец, в зависимости от того, каким навыкам психической вовлеченности обучают пациентку (или какие навыки пациентка пытается практиковать), терапевт может предложить ей заняться наблюдением и описанием своего нынешнего состояния; постараться некритически реагировать на себя; думать о настоящем и сконцентрировать внимание на выполнении одной задачи или обдумать, как сосредоточиться только на том, что «работает».

Прогнозирование последствий различных планов действий

Суицидальные и пограничные пациенты часто думают о краткосрочных выгодах и игнорируют долговременные последствия своего поведения. Терапевт должен побуждать пациента обращать внимание на долгосрочные результаты его поступков. Пациенту следует помогать в оценке недостатков и преимуществ различных действий с точки зрения их эффективности в достижении целей, в сохранении межличностных отношений и повышении самоуважения.

Прямая конфронтация с неадаптивными идеями или поведением пациента